Syndrome de Turner

Introduction

Le syndrome de Turner est un désordre génétique relativement fréquent, affectant entre 1 sur 2000 (Nielsen, Nyborg et Dahl 1977) et 1 sur 5000 (Hook et Warburton, 1983) naissances de filles. Ce syndrome a été identifié pour la 1ère fois par Turner (1938) qui avait relevé la présence de 3 des caractéristiques principales de cette problématique: hypogonadisme (sexual infantilism), petite taille et malformations au niveau du squelette touchant exclusivement les sujets de sexe féminin. Par la suite, des généticiens découvrirent que la cause en était une anomalie au niveau de la 23ème paire de chromosomes, le second X étant absent environ dans 50% des cas ou anormalement constitué, produisant ce qu’on appelle des «mosaïques» (Ford et al, 1959). Les ovaires étant généralement inexistants ou non fonctionnels, c’est l’absence de puberté qui permettrait bien souvent le diagnostic, même si d’autres atteintes présentes au niveau cardiaque et rénal en particulier peuvent permettre des diagnostics plus précoces. Les recherches actuelles suggèrent par ailleurs que la fréquence des anomalies trouvées chez les enfants, tant sur le plan médical que cognitif et comportemental, est accrue chez les filles qui présentent une absence complète d’un chromosome X, soit le tableau 45X0 (Temple et Carney, 1993). Ces filles constitueraient donc un groupe plus homogène que les «mosaïques» pour l’étude de leurs caractéristiques neuro-cognitives et c’est chez elles que les risques de présenter une pathologie sont les plus élevés. Il est intéressant de mentionner par ailleurs que contrairement à d’autres désordres transmissibles d’étiologie génétique connue (tels le syndrome du X fragile, l’autisme ou le syndrome de Williams), le syndrome de Turner apparaît de novo, l’aberration chromosomique survenant au moment même de la production des gamètes.

Caractéristiques neuro-cognitives

Il serait exceptionnel de rencontrer chez ces enfants une déficience mentale associée, leur quotient intellectuel global étant généralement de l’ordre de la normalité. Cependant, de nombreuses études ont rapporté à la fois des difficultés d’apprentissage et de comportement.

Les premières ont été mises en relation avec la présence d’une atteinte des processus visuo-spatiaux (Waber, 1979), du même ordre que celle rapportée par Rourke dans ses travaux sur le SDNV. En effet, on retrouverait chez ces patientes une disparité marquée entre les 2 échelles de la batterie de Wechsler, au profit de l’échelle verbale ; une différence de 10 à 19 points serait rapportée par un certain nombre d’auteurs (Shaffer, 1962 ; Temple et Carney, 1993). De plus, le résultat de l’Assemblage d’objets apparaît généralement le plus déficitaire de l’échelle non verbale, en raison de la composante visuo-constructive. Cette dernière expliquerait aussi notamment l’échec enregistré au niveau de la copie de la Figure complexe de Rey (exécutée pièce à pièce) et dans l’exécution des formes complexes du Beery (Intégration visuo-motrice ).

Les difficultés d’apprentissage des enfants Turner pourraient aussi s’expliquer par un déficit des fonctions exécutives (Romans et al., 1997) et particulièrement de la capacité à mettre en place des stratégies en mémoire de travail . Les difficultés à s’organiser face à un matériel nouveau semblent par ailleurs plus marquées lorsque le sujet doit utiliser des stratégies de nature visuo-spatiale que de nature auditivo-verbale. À ceci s’ajoutent des caractéristiques propres à l’hyperactivité, les enfants Turner étant fréquemment plus impulsives et inattentives que les sujets du même âge, ce qui affecte même leur mémoire auditivo-séquentielle.

L’ensemble de ce tableau paraîtrait grandement responsable de la présence d’une forme de dyscalculie (Temple et Marriott, 1998) fréquemment associée au syndrome de Turner et qui expliquerait leurs difficultés académiques très fréquentes en mathématiques. En effet, alors que ces enfants obtiennent généralement de bons résultats en français (décodage et même compréhension de lecture), elles éprouvent une faiblesse notoire lorsqu’il leur faut mémoriser la séquence des étapes requises pour effectuer les opérations complexes, (procédures ou algorithmes ) ou encore compter rapidement en utilisant les tables de Pythagore. Il s’agit donc moins d’une difficulté de raisonnement que d’une atteinte des mécanismes de calcul proprement dits. Un certain nombre de sujets Turner présentent aussi, du moins dans leur enfance, un tableau très particulier de difficultés socio-émotionnelles (Rovet et Ireland, 1994), qui ne semble pouvoir s’expliquer simplement par leur hyperactivité et rejoint beaucoup plus les caractéristiques précédemment identifiées par Rourke. Il s’agit en effet d’une certaine incompétence sociale se traduisant notamment dans le profil des comportements à l’échelle d’Achenbach (Child Behavior checklist), quel que soit l’âge des sujets. Ces patientes sont en effet rapportées comme peu enclines à participer à des activités de loisirs ou de sports, passant moins de temps avec leurs amies que la normale et choisissant généralement celles-ci parmi des enfants plus jeunes qu’elles. La présence de troubles associés du comportement semble par ailleurs relever à la fois de leur immaturité, de leur impulsivité et de leurs difficultés à décoder correctement les signaux non verbaux de communication. En plus de ne pas respecter les règles sociales, ce sont des enfants souvent bavardes et intrusives qui peuvent indisposer les adultes aussi bien que leurs pairs. Plusieurs chercheurs ont d’ailleurs voulu interpréter cette immaturité affective comme la conséquence de l’attitude qu’adoptent généralement les adultes à l’égard de ces sujets. On les traite en effet spontanément comme des enfants plus jeunes en raison de leur petite taille. Ces fillettes sont aussi souvent l’objet de railleries de la part de leurs pairs. Il s’ensuivrait une tendance des adultes à les surprotéger et à entretenir leur dépendance affective. Cette relation aurait aussi pour effet de diminuer leur estime d’elle-même. Cependant, la surprotection parentale ne saurait à elle seule expliquer la grande fréquence de l’hyperactivité et des difficultés relationnelles de ces jeunes.

Bien que ce tableau semble partagé par près de 75% des enfants et adolescentes Turner, les adultes ont été plutôt décrites comme flegmatiques, passives et peu capables de s’affirmer (Money et Mittenthal, 1970). Cependant, à part une légère tendance à la dépression, ces femmes n’ont généralement pas de problèmes de santé mentale.

Considérations neuro-anatomiques

De nombreux chercheurs depuis les années 70 ont tenté de mettre en relation le tableau de SDNV que nous venons de décrire avec une atteinte particulière de la substance blanche et/ou de l’hémisphère droit, tel que le stipule Rourke. Les résultats semblent cependant à date assez peu concluants. D’une part, les corrélations anatomo-cliniques sont loin d’être claires en ce qui concerne le site des fonctions visuo-spatiales chez les sujets normaux de sexe féminin, ces dernières étant apparemment beaucoup moins clairement latéralisées que les hommes. D’autre part, une atteinte du quotient non verbal peut parfois être enregistrée chez des adultes cérébro-lésés, quelle que soit la latéralité de leurs lésions (hémisphère droit ou gauche) et particulièrement en cas de dysfonction cérébrale diffuse ; la relation entre un faible quotient non verbal et une atteinte de l’hémisphère droit ne serait donc pas confirmée. Par contre, des études récentes en résonance magnétique (Reiss, 1995), portant sur des sujets Turner, révéleraient bien une anomalie de maturation en particulier de l’hémisphère droit, lequel serait sous développé comparativement à des sujet contrôles féminins. Si la région pariétale droite est effectivement touchée, les anomalies concernaient cependant la substance grise tout autant que le substance blanche.

Il est par ailleurs difficile d’évaluer les rôles respectifs de l’anomalie génétique et de l’absence d’hormones femelles dans l’actualisation des déficits observés. En effet, l’absence du chromosome X parait entraîner une perturbation de la migration neuronale (Kolb et Heaton, 1975), laquelle peut produire la constitution de réseaux atypiques au niveau cortical. Il s’agit donc d’une atteinte de l’organisation cérébrale, qui pourrait être directement responsable des troubles visuo-spatiaux et de la dyscalculie.

Par contre l’absence de puberté durant l’adolescence crée un déficit qu’on peut considérer davantage fonctionnel. Il est connu en effet que les œstrogènes jouent un rôle important pendant l’adolescence dans la mise en place des fonctions d’autorégulation frontale et d’adaptation sociale . Il s’agirait ici d’un rôle «activationnel». De plus le rôle des hormones produites par le fœtus durant la grossesse, dans le développement des fonctions cognitives, a souvent été mis en relation avec le fait que les garçons développaient ultérieurement de meilleures habiletés visuo-spatiales que les filles, celles-ci ayant généralement un avantage marqué sur le plan linguistique par rapport aux garçons du même âge. Une hypothèse a donc été envisagée à l’effet de considérer que l’hypogonadisme des Turner les situait à l’extrémité d’un continuum masculinité-féminité. C’est ce que Temple et Carney (1993) ont d’ailleurs voulu mettre en évidence, en comparant les sujets Turner avec des sujets contrôles du même sexe. Les résultats des filles, dont le caryotyoe est 45X0, suggèrent en effet selon eux une simple exagération des différences normalement liées au sexe plutôt qu’une atteinte proprement dite des habiletés visuo-spatiales. Les conclusions des chercheurs continuent donc d’être très controversées.

Recommandations

Dans la littérature les concernant, l’emphase est mise particulièrement sur l’amélioration de leurs stratégies cognitives et celle de leurs comportements.

Dans le premier cas, certains auteurs recommandent en particulier de favoriser des stratégies de nature séquentielle, en aidant les enfants à décomposer verbalement en unités significatives les tableaux ou les graphiques qu’elles ont du mal à interpréter. Lorsqu’elles présentent une dyscalculie, tel que rapporté précédemment, il peut être judicieux de traduire par écrit pour elles la procédure complète requise pour la maîtrise des algorithmes de multiplication et de division par exemple, à l’aide d’un vocabulaire très précis qu’elles auront à mémoriser. Le passage par la verbalisation de ce qu’on attend d’elles est d’ailleurs généralement très profitable, quelles que soient les circonstances.

En ce qui concerne leurs difficultés socio-émotionnelles par ailleurs, une recommandation essentielle à l’adresse des parents et des enseignants est de s’assurer que ces enfants soient traitées en fonction de leur âge réel plutôt que leur taille, ce qui modifie sensiblement les attentes à leur égard. Il parait souhaitable par contre de mettre à profit cette petite taille dans le choix des loisirs ou des activités sportives. Le patinage sur glace par exemple sera certainement plus approprié que le basket-ball. La participation des parents à une association qui défend les droits des enfants Turner, là où elle existe, peut également leur apporter le soutien nécessaire, tant affectif que pragmatique, à l’encadrement de celles-ci.