Neurofibromatose

La neurofibromatose est un désordre génétique autosomique dominant qui touche le chromosome 17. Dans 50% des cas la transmission est génétique mais 50% représente une mutation spontanée. Il s’agit une maladie chronique évolutive qui se présente avec une symptomatologie polymorphe extrêmement variable tant dans son intensité que dans sa progression et dans ses manifestations phénotypiques. Elle touche aussi bien les garçons que les filles. L’intérêt de parler de cette pathologie dans la section du syndrome de dysfonctions non verbales vient du fait qu’elle y a été souvent associée (Eliason, 1988 ; Legius et al. 1994). De plus, elle est relativement fréquente, touchant 1/3000 à 1/4000 enfants selon les études et surtout parce que 30% à 70% des enfants atteints sont en troubles d’apprentissage , soit 7 fois plus que dans la population en général (Mazzocco et al., 1995 ; Chapman et al., 1996 ; North et al., 1997). Le retard mental s’y trouve également un peu plus élevé mais ne dépasse pas 4 à 10% selon les études (Ferner et al., 1996 ; Legius et al., 1994 ; Mazzocco et al., 1995) et ne peut expliquer les troubles d’apprentissage. C’est de la neurofibromatose de type I (NFI) dont il sera question ici parce qu’elle est de loin la plus fréquente et c’est à cette forme seulement qu’a été associé le SDNV.

Un diagnostic définitif doit inclure 2 des critères suivants:

• 1) au moins 5 taches de café au lait, 
• 2) des neurofibromes internes ou externes, 
• 3) de multiples taches de rousseur dans les régions axillaires ou inguinales, 
• 4) des lésions osseuses typiques (dysplasie, scoliose)
• 5) un gliome optique dans 15% à 25% des cas,
• 6) des modules de Lisch qui sont pathognomoniques de l’affection et se situent sur l’iris, et
• 7) un parent de premier degré atteint du NF1. 

On trouve une forte proportion de macrocéphalie (25% des patients dépassent le 98e centile) et de petites tailles (Larbrisseau, 1997). Le diagnostic clinique s’établit habituellement chez les enfants à partir de 6 ans (Mazzocco, 1995). Ce désordre affecte les surfaces cutanées et squelettiques, de même que le système nerveux. C’est l’atteinte du système nerveux qui serait responsable des déficits cognitifs observés.

Pathogénèse des troubles cognitifs dans la neurofibromatose

La pathogenèse des troubles d’apprentissage et des déficits cognitifs n’est pas encore clairement établie. Des déficits cognitifs ont été mis en relation avec une migration anormale des cellules dans le cerveau du fœtus (Ferner et al., 1996) ou avec un processus de démyélinisation/remyélinisation des structures sous-corticales plus particulièrement dans le globus pallidus et la substance blanche (Chapam et al., 1996). Des études récentes (North et al., 1994 ; North et al., 1997) ont par ailleurs mis en évidence une corrélation entre les déficits cognitifs et de nombreuses petites lésions observables en résonance magnétique par la présence d’un signal hyperdense appelé hamartome, hétérotopie ou encore objet brillant non identifié (unidentified bright objects: UBO). Cette donnée est d’autant plus intéressante que les UBO tendent à disparaître avec l’âge et que, parallèlement on observe chez l’adulte un QI beaucoup plus près de la normale (QI = 99.3) comparativement à celui des enfants (QI = 90). À la suite de leurs observations sur la relation entre l’imagerie cérébrale et le phénotype cognitif de la NF1, North et ses collaborateurs (1997) suggèrent que des glioses dysplasiques et une myélinisation aberrante perturberait la circuiterie neuronale du cortex cérébral responsable de la régulation des fonctions cognitives. D’autres études n’ont par ailleurs trouvé aucune relation entre le nombre et la localisation des UBO et le fonctionnement cognitif ou la sévérité de la pathologie (Ferner et al., 1956 ; Legius et al., 1995) remettant ainsi en question l’hypothèse avancée par North et ses collègues.

Un modèle de NF1 chez une souris transgénique a été développé: de telles souris ne réussissent plus, comme les souris normales, à traverser le labyrinthe rempli d’eau (North et al., 1997). Les cerveaux de ces souris montraient la présence d’astroglioses similaires à celles observées chez l’humain ce qui pourrait expliquer le «défaut d’apprentissage» dans cette population.

Problèmes cognitifs dans la neurofibromatose

Les recherches pour déterminer le profil neuropsychologique de patients atteints de neurofibromatose sont assez récentes. Les premières études ne portaient que sur le fonctionnement intellectuel global dont la courbe était légèrement déplacée vers la gauche, les enfants présentant un QI légèrement inférieur à la moyenne. (Legius et al., 1994 ; Mazzocco et al., 1995 ; North, 1997)

Plusieurs études ont ensuite tenté de démontrer que les fonctions visuo-spatiales étaient plus atteintes que les fonctions verbales faisant de la neurofibromatose un prototype du SDNV ( Eliason, 1986 ; Mouridsen et Sorensen, 1995 ; Legius et al., 1994). Outre la différence significative entre le quotient verbal et le quotient non verbal, on rapportait habituellement chez ces enfants les neuf principales caractéristiques du syndrome de dysfonctions non verbales que Rourke avait mis en évidence auprès d’autres clientèles (Rourke, 1995): des déficits visuo-spatiaux et en psychomotricité, des difficultés en mathématiques et en résolution de problèmes non verbaux, de faibles habiletés sociales, des difficultés avec les situations nouvelles, des déficits de perception tactile et une grande verbosité mais une véritable force dans les habiletés verbales. 

D’autres recherches ont cependant remis en question la thèse d’une SDNV dans la neurofibromatose , alléguant que de nombreux déficits verbaux seraient également présents (Mazzocco et al., 1995 ; Hoffman et al., 1994), ou en ne trouvant aucune différence entre les deux quotients verbal et non verbal (Ferner et al., 1996).

D’évidents troubles du langage écrit réceptif (dyslexie) ou expressif (dysorthographie ) sont en effet communément rapportés chez ces enfants (Mazzocco et al., 1995 ; Ferner et al., 1996 ; North et al., 1994). Dans son étude, Mazzocco et ses collaborateurs mettent en relief d’autres déficits langagiers chez un groupe d’enfants (n = 19) affectés d’une neurofibromatose qu’ils comparent à leur fratrie. En effet, outre l’atteinte des fonctions visuo-spatiales qu’ils confirment par ailleurs, ces chercheurs enregistrent des scores significativement plus faibles dans les sous-tests information, similitudes et vocabulaire de l’échelle de Wechsler pour le groupe de neurofibromatose comparativement à leur fratrie. Des différences significatives en défaveur du groupe expérimental sont aussi observées dans les quatre sous-tests de Woodcock-Johnson administrés: décodage (lettres et mots), compréhension de lecture, calcul et résolution de problèmes. Ces enfants obtiennent également des scores plus faibles dans des tâches de dénomination, de segmentation phonémique , de mémoire phonologique et dans l’épreuve de langage réceptif du test de jetons (Token test) tout en ayant un QI comparable. Pour ces auteurs, le fait que les résultats aux tâches linguistiques soient nettement inférieurs à la performance globale du niveau de fonctionnement cognitif leur apparaît incompatible avec le seul diagnostic de SDNV. L’explication alternative considère la coexistence d’un SDNV avec un trouble du langage tant oral qu’écrit bien que le profil cognitif d’un enfant dyslexique ne soit pas complètement superposable à celui d’un enfant atteint de neurofibromatose ; chez les dyslexiques, par exemple, l’un des meilleurs indicateurs est une faiblesse marquée à un test de dénomination rapide automatisée (RAN Test) alors que le groupe de neurofibromatose dans l’étude de Mazzocco y donne un rendement tout à fait normal. De plus, les enfants dyslexiques obtiennent généralement des scores élevés dans les tâches visuo-spatiales contrairement aux enfants porteurs d’une neurofibromatose.

La présence d’un déficit d’attention a aussi été mise en évidence dans quelques études (Ferner et al., 1996 ; North et al., 1997 ; Chapman et al., 1996 ; Legius et al., 1994). D’après l’étude de Legius, le déficit d’attention serait d’autant plus important que le fonctionnement intellectuel est élevé. En effet, ce chercheur n’a pu mettre en évidence un tel déficit chez les enfants dont le quotient était inférieur à 85. Chez les enfants plus intelligents, le déficit d’attention était suffisamment important pour que l’on considère le traitement pharmacologique, même s’il n’était pas toujours accompagné d’une hyperactivité (North et al., 1997 ; Legius et al., 1994).

Enfin, dans une autre étude comparant un groupe d’enfants ayant une neurofibromatose et des difficultés d’apprentissage avec un groupe d’enfants en difficultés d’apprentissage exempt de toute maladie génétique connue, des chercheurs ont pu identifier une atteinte plus spécifique des fonctions frontales dites exécutives dans le premier groupe. Ces atteintes étaient compatibles avec des lésions plus fréquentes trouvées dans les ganglions de la base et la matière blanche sous corticale de la région antérieure du cerveau (Chapman et al., 1996). Toutefois, le jugement sur l’intégrité des fonctions exécutives était posé presqu’exclusivement à partir des observations cliniques qui portaient sur les conduites d’autorégulation frontale, sur la flexibilité , la vulnérabilité et les compétences sociales de ces patients. Étonnamment, les filles manifestaient plus de signes frontaux que les garçons. Peu d’épreuves spécifiques à la détection d’un syndrome frontal avaient été proposées à leur échantillon. Nous relevons toutefois que la copie de la figure complexe de Rey, dont on sait qu’elle est très sensible à une atteinte frontale, était rapportée comme échouée par leur groupe de patients. Par ailleurs, les auteurs ne précisant pas le genre d’erreurs que les enfants avaient commises durant la reproduction de cette figure, on ne peut pas savoir si celles-ci relèveraient d’une dyspraxie de construction , d’une absence de planification ou d’un trouble strictement perceptuel. Pour ces chercheurs, c’est la rigidité cognitive propre au syndrome frontal beaucoup plus qu’une atteinte des fonctions non verbales qui expliquerait les manifestations comportementales «antisociales» observées chez les enfants porteurs d’une neurofibromatose.

À la lumière des travaux qui ont exploré les déficits cognitifs dans la neurofibromatose , il apparaît encore impossible d’établir un profil aussi univoque que celui décrit par Rourke dans le SDNV. Par ailleurs, toutes les études rapportent l’importance des troubles d’apprentissage relevée dans cette population, ainsi que l’incidence élevée de troubles visuo-perceptuels (qui n’est sans doute pas étrangère à l’atteinte sélective du nerf optique dans cette affection) et un pourcentage de troubles de lecture supérieur à celui qu’on retrouve dans la population en général. L’investigation neuropsychologique reste donc primordiale dans chacun des cas pour établir clairement les causes du trouble d’apprentissage et apporter les aides pédagogiques pertinentes s’il y a lieu.

Évaluation neuropsychologique de la neurofibromatose

Comme il a été dit, la neurofibromatose se détecte principalement à l’âge scolaire. Comme les signes peuvent être discrets mais les troubles d’apprentissage fréquents, le neuropsychologue en milieu scolaire se retrouve souvent en première ligne pour le dépistage et se doit donc d’y rester attentif. Outre les signes extérieurs visibles, le clinicien peut être alerté par le profil neuropsychologique de l’enfant, même si celui-ci n’est pas clairement déterminé dans la neurofibromatose comme il peut l’être dans d’autres pathologies.

Souvent, mais pas toujours, le quotient verbal est supérieur au non verbal et on trouve habituellement des difficultés dans les tâches visuo-spatiales. Les dessins avec blocs (cubes), l’arrangement d’images et le coding sont fréquemment inférieurs à la moyenne des autres sous-tests du Wisc-III (Ferner, 1994 ; Legus, 1994). La majeure partie des études rapportent un faible score au test de jugement d’orientation de lignes de Benton (North, 1997 ; Eliason, 1986 ; Hofman, 1994), épreuve qui constitue un indicateur robuste associé à la NF1. Les troubles en lecture sont plus fréquents que les troubles en mathématiques mais l’étiologie de ces troubles n’est pas clairement démontrée ; d’une part, la conscience phonologique semble être touchée et des déficits dans la segmentation phonologique sont observés suggérant un type de dyslexie phonologique . D’autre part, les problèmes d’organisation visuo-spatiale et de perception visuelle plaident plutôt en faveur d’une dyslexie dyséidétique . Le trop petit nombre de cas étudié dans notre clinique ne nous permet cependant pas de statuer sur le type de dyslexie plus fréquemment rencontré dans la neurofibromatose , mais l’enfant pourra être orienté en orthopédagogie ou en orthophonie dépendant des ressources disponibles.

L’exploration de toutes les autres fonctions reste essentielle pour cette population afin d’orienter les enfants vers les bons services. Si l’hypotonie ou l’incoordination motrice semble être le problème majeur, l’enfant pourra être orienté en ergothérapie. Si les troubles d’attention dominent le tableau et expliquent les retards pédagogiques, une médication pourra être envisagée. L’investigation des aspects affectifs ne doit pas non plus être négligée. En effet, toute maladie chronique entraîne un grand risque d’adopter une attitude surprotectrice auprès de l’enfant qui en revanche peut aboutir à une mésadaptation. Par ailleurs, certaines expressions phénotypiques de la neurofibromatose qui se présentent sur l’épiderme peuvent être assez disgracieuses et avoir un impact sur l’image de soi. Une psychothérapie peut alors être nécessaire pour amener l’enfant à surmonter cette épreuve.