CÉNOP - Centre d'Évaluation Neuropsychologique et d'Orientation Pédagogique
La neuropsychologie infantile
Ce qu'est la neuropsychologie infantile
La neuropsychologie développementale
Maturation cérébrale, plasticité, latéralisation et localisation des fonctions
Objectifs cliniques de l'évaluation neuropsychologique infantile
Spécificité de l'évaluation neuropsychologique infantile
Évaluation proprement dite et choix des instruments
Neuropsychologie et milieu scolaire
Neuropsychologie développementale et psychopathologie
Limites de l'évaluation neuropsychologique chez l'enfant
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Ce qu'est la neuropsychologie infantile
La neuropsychologie est l'étude de la relation entre les diverses structures du cerveau et le comportement. Le comportement est compris ici au sens large, c'est dire qu'il comprend des manifestations aussi différentes que le langage, la perception, la mémoire, l'attention, la dextérité manuelle etc... aussi bien que le comportement pris au sens strict, c'est à dire dans le sens populaire du terme: l'agressivité, l'impulsivité, l'inhibition etc. Bien qu'elle suscite de l'intérêt depuis le début du siècle, la neuropsychologie a connu un essor considérable depuis les 30 dernières années. Elle s'est inspirée de plusieurs disciplines (psychologie cognitive et expérimentale, neurologie …) et en influence à son tour de plus en plus (orthophonie, ergothérapie, psychiatrie…). Quoique très intéressants, l'historique et les nombreux débats suscités par des conceptions souvent diamétralement opposées (psychologie clinique vs expérimentale ; localisationniste vs associationniste ; série de patients vs étude de cas unique…) dépassent le cadre dans lequel s'inscrit le présent ouvrage. Eustache et Faure (1996) font une très bonne revue des influences qui ont permis à la neuropsychologie d'émerger comme discipline autonome et des méthodologies qu'elle a dû déployer pour tenter d'expliquer de mieux en mieux les rapports qui unissent le comportement humain et son substrat neurologique. Leur manuel s'adresse toutefois davantage à la neuropsychologie adulte ; ils ne font qu'une brève incursion sur la neuropsychologie de l'enfant, nettement insuffisante pour le vaste domaine que celle-ci représente.
L'évaluation neuropsychologique s'effectue généralement avec des tests psychométriques. Elle exige des connaissances en psychologie aussi bien que des connaissances sur le fonctionnement du cerveau. Le neuropsychologue clinicien doit avoir une idée claire de la relation normale qui existe entre le cerveau et le comportement ou des changements de comportement que peut entraîner une neuropathologie qu'il doit pouvoir distinguer des psychopathologies (voir infra). Parce que l'évaluation neuropsychologique emprunte beaucoup à la psychométrie, le clinicien doit posséder une bonne connaissance de la validité de ses tests et de leur valeur psychométrique ; il serait par contre erroné de croire que la neuropsychologie se résume à l'administration de tests psychométriques qui, dans cette seule perspective, ne constituerait qu'un examen "de surface" sans réelle compréhension des processus cognitifs impliqués dans la pathologie exprimée.
La neuropsychologie développementale
La neuropsychologie infantile s'est développée beaucoup plus tardivement que celle de l'adulte. Dans ses premiers balbutiements, elle avait le plus souvent transposé les connaissances acquises chez l'adulte suite à des lésions cérébrales. Dans son essai de quelques pages sur le développement d'une discipline, Gaillard (1994) confronte l'approche de ces deux disciplines et tente de dresser un bilan sur l'apport de la seconde à la première et ce qui les distingue. Issues des tests popularisés auprès de patients cérébro-lésés adultes, les toutes premières normalisations auprès d'enfants ne font leur apparition qu'à la fin des années 60. Les premiers neuropsychologues infantiles tentent de reproduire le modèle d'utilisation de batteries de tests (Reitan, 1969 ; Spreen et Gaddes,1969). Dans la plupart des cas cependant, ces connaissances ne sont pas directement transférables chez l'enfant en raison du délai de maturation du SNC et de l'évolution des comportements eux-mêmes. On s'est vite rendu compte de l'insatisfaction amenée par l'utilisation de ces instruments (Fletcher et Taylor, 1984). Ce n'est que vers la fin des années 80 qu'on voit éclore une série de nouveaux tests s'inspirant à la fois des données de la psychologie développementale, de la psychologie cognitive et de la neuropsychologie adulte, mieux adaptée à la réalité de l'enfant.
Dans un contexte de neuropsychologie clinique infantile, il n'est pas tant important d'établir les relations anatomo-cliniques que d'identifier les fonctions et les processus cognitifs en souffrance, quelle que soit la nature de l'atteinte cérébrale et peu importe où elle se situe. Une fois mis en évidence les déficits et les fonctions préservées, il sera possible de se servir des dernières pour compenser les premiers afin d'orienter les interventions pédagogiques et éducatives chez l'enfant au coeur même de son apprentissage et permettre ainsi une rééducation. Dans ce contexte, le neuropsychologue infantile s'intéressera alors aussi à dégager le style cognitif privilégié par l'enfant afin de pouvoir suggérer des stratégies de compensation.
Maturation cérébrale, plasticité, latéralisation et localisation des fonctions
Le cortex est une structure anatomique dont la maturation se poursuit longtemps après la naissance. Des changements remarquables et rapides se produisent, aussi bien dans les comportements que dans la physiologie neuronale du bébé. Dawson et ses collaborateurs (1992) décrivent trois phases de développement neuronal. Une première phase correspond à l'organisation corticale génétiquement déterminée ; c'est cette phase qui permet l'ontogenèse de l'architecture complexe et la régulation des étapes de développement lors de la prolifération et de la migration des cellules ; elle coincide avec l'élimination et la myélénisation des neurones ; la densité neuronale adulte est atteinte vers l'âge de 6 ans. Une seconde phase s'effectue par un sculptage ontogénique et correspond à la synaptogénèse concurrente (Goldman-Rakic, 1981 ;1985). Durant cette phase, des connexions et des réseaux neuronaux s'établissent par l'intermédiaire d'une variété de mécanismes incluant les stimulations environnementales. Il y aura ensuite élimination compétitive et amplification sélective (c'est cette phase qui permet une flexibilité optimale du système nerveux en réponse à des demandes environnementales). Par exemple, pour les zones frontales, la densité synaptique devient maximale vers 12 mois ; elle décroîtra par la suite en raison d'une spécialisation de plus en plus importante et la densité synaptique adulte ne sera atteinte que vers l'âge de 16 à 18 ans, entraînant par le fait même une perte de plasticité cérébrale (Huttenlocher 1990). La troisième phase consiste en une modification synaptique adaptative. C'est une phase qui persiste durant toute la vie et c'est elle qui participe aux multiples changements qui se produisent dans le réseau neuronal en réponse à des influences environnementales.
Les comportements n'émergent donc pas en dehors de la physiologie. Curieuse ironie de l'histoire que les deux principaux théoriciens de la psychologie développementale (Freud et Piaget), provenant pourtant d'une orientation première en biologie, n'aient jamais considéré l'importance de la maturation cérébrale. Leurs théories mettent plutôt l'emphase sur des facteurs expérientiels, des facteurs contextuels et des facteurs cognitifs pour expliquer le développement mais ne tiennent pas compte des processus neuronaux sous-jacents.
Pourtant, comportements humains et physiologie représentent ultimement deux niveaux d'analyses d'un même système et les fonctions adaptatives de l'individu s'organisent elles aussi grâce aux substrats anatomiques. La plasticité cérébrale rend compte en effet de cette capacité adaptative de l'individu après la survenue d'un accident cérébral. Les recherches sur diverses espèces animales démontrent que la plasticité cérébrale dépend du degré de maturité des fonctions sous-tendues par le site lésionnel. Goldman-Rakic (1981, 1985) rapporte que, chez le singe, la restauration s'accompagne d'une réorganisation structurale de l'hémisphère lésé aussi bien que de l'hémisphère contro-latéral. La plasticité a aussi été étudiée chez les enfants qui subissent une section du corps calleux dans le but de contrôler la propagation des décharges épileptiques aux deux hémisphères. Une récupération quasi complète des capacités d'intégration interhémisphérique survient chez des enfants aussi âgés que 11 ans (Lassonde, Ptitto et Leporé, 1990). Les effets d'une lésion cérébrale au niveau des aires primaires (sensorielles et motrices) dépendent de l'âge du sujet et de l'étendue des dommages. Si l'atteinte survient avant la naissance ou très peu de temps après, une destruction totale d'une aire primaire à l'intérieur d'un seul hémisphère peut être tout à fait compensée par l'aire correspondante de l'hémisphère opposé. Une atteinte plus tardive dans le cours de l'enfance provoquera par contre des effets beaucoup plus dramatiques, bien que les aires intactes du cerveau pourront encore permettre une compensation parfois remarquable chez l'enfant.
L'expérience clinique démontre aussi qu'à la suite d'un accident cérébral tels les traumatismes crâniens et les accidents cérébro-vasculaires, les patients perdent des fonctions qu'ils récupèrent plus ou moins rapidement selon l'âge mais une forme au moins minimale de récupération se produit spontanément sans réadaptation. Une partie de la réémergence de ces fonctions nécessite ou du moins est facilitée par des séances d'orthophonie, de physiothérapie, d'ergothérapie, de réadaptation cognitive selon le cas mais, plus l'enfant est âgé plus il risque de subsister une déficience qui résistera à toute forme de réadaptation. Les traumatismes crâniens sont de peu d'intérêt pour comprendre les rapports qu'entretiennent cerveau et comportement puisque les dommages cérébraux sont pratiquement toujours diffus et l'atteinte d'une fonction en particulier peut avoir des corrélats anatomo-cliniques difficiles à préciser à cause de l'étendue du site lésionnel. Les accidents cérébro-vasculaires sont au contraire assez bien circonscrits mais ils sont beaucoup plus rares chez l'enfant que chez l'adulte ; si, comme chez l'adulte, l'atteinte d'une fonction peut être spectaculaire, spectaculaire aussi est la rapidité de sa récupération ; celle-ci s'accomplit grâce à une plasticité cérébrale beaucoup plus grande chez lui, bien qu'il subsiste presque toujours des troubles fonctionnels subtils que l'évaluation neuropsychologique fine peut mettre à jour.
L'évidence d'une plasticité cérébrale s'observe encore davantage chez de jeunes enfants chez lesquels on doit effectuer une hémisphérectomie en raison d'une épilepsie résistante à toute forme de médication et entravant passablement la qualité de vie de l'enfant. Même après excision de l'hémisphère gauche à la suite de laquelle on observe une chute drastique du langage démontrant l'implication de cet hémisphère pour cette fonction, on peut assister progressivement à la réapparition du langage au détriment par contre du développement des fonctions visuo-spatiales. Le déplacement de la fonction la plus adaptative (le langage) s'est donc effectué vers l'hémisphère préservé. La latéralisation cérébrale qui détermine le site des fonctions supérieures (fonctions verbales à l'hémisphère gauche et visuo-spatiales à l'hémisphère droit) n'est donc pas aussi statique et définitive chez l'enfant qu'elle semble l'être chez l'adulte.
La latéralisation cérébrale apparaît cependant tôt chez le nouveau né. En écoute dichotique (stimuli distincts envoyés simultanément aux deux oreilles), les études ont démontré l'existence d'un avantage de l'hémisphère gauche sur l'hémisphère droit pour des stimuli verbaux chez les nourrissons (pour une revue des données empiriques sur le sujet, voir Witelson, 1987). De Schoen (1994) s'est intéressé à la différenciation hémisphérique pour les stimuli visuels. Par une procédure semblable à celle utilisée en tachistoscopie avec une manipulation expérimentale particulière pour le nourrisson, il observe un avantage de l'hémisphère droit pour la reconnaissance des visages dès l'âge de 4 ou 5 mois. Au même âge, il constate que l'hémisphère droit fait un traitement global ou configural de patterns (sic) visuels alors que l'hémisphère gauche utilise davantage un traitement local tel qu'on l'observe dans les études tachistoscopiques chez l'adulte.
Malgré une latéralisation qui semble être précoce, la localisation des fonctions n'est pas permanente chez le jeune enfant. Chez des enfants de moins d'un an, Wulfeck, Trauner et Tallal (1991), ont trouvé un déficit de la compréhension plus important après lésions focales droites que chez des sujets atteints de lésions gauches. Marchman et ses collaborateurs (1991) ont quant à eux trouvé une plus grande atteinte du développement de l'expression verbale chez des enfants qui avaient subi une atteinte postérieure avant l'âge d'un an. L'ensemble de ces résultats suggèrent donc que les zones impliquées dans les débuts de l'acquisition du langage diffèrent de celles impliquées dans le langage chez l'adulte. Le problème dans ces recherches avec les tout petits, c'est la grande difficulté de contrôler toutes les variables, dans une population clinique extrêmement rare. Ces trouvailles sont souvent plus anecdotiques que systématiques mais nous suggèrent tout de même une configuration architecturale et fonctionnelle passablement différente chez l'enfant que chez l'adulte.
Bien que, progressivement, cette latéralisation se confirme chez l'enfant normal à mesure qu'il vieillit, les fonctions cognitives peuvent être beaucoup moins latéralisées chez l'enfant qui présente une souffrance cérébrale depuis un certain temps. L'expérience avec les procédures d'amytal sodique, utilisées en milieu hospitalier pédiatrique pour déterminer le site du langage chez l'enfant épileptique, démontre que cette technique est beaucoup moins efficace chez l'enfant que chez l'adulte ; très souvent, en effet, le langage est bilatéralisé chez l'enfant, ce qui rend plus aléatoire la décision d'opérer un hémisphère plutôt que l'autre. Dans cette perspective de grandes variabilités entre substrat anatomique et manifestations comportementales, les relations anatomo-cliniques perdent, chez l'enfant, l'importance et l'intérêt qu'elles avaient suscités chez l'adulte.
Par ailleurs, il arrive que des lésions précoces (rupture d'anévrisme en frontal, par exemple) restent silencieuses tant et aussi longtemps que la fonction sous-tendue par ces structures anatomiques lésées n'est pas sollicitée au cours du développement et ne figure donc pas encore au répertoire de l'enfant. Le trouble pourra alors apparaître plus tardivement au moment crucial de la mise en place de cette fonction. Il faudra une connaissance théorique solide des relations anatomo-cliniques pour faire le lien, plusieurs années plus tard, entre l'apparition du trouble comportemental et la lésion survenue en bas âge.
Objectifs cliniques de l'évaluation neuropsychologique infantile
L'évaluation neuropsychologique s'est avérée d'un grand intérêt pour étudier des populations cliniques infantiles. À partir d'études de groupes aussi bien qu'à partir d'études de cas uniques, on est arrivé à identifier des profils cognitifs particuliers qui servent maintenant de jalons et permettent l'identification de clientèles cibles. L'aller-retour entre le profil type d'une clientèle cible et la singularité d'un enfant qui présente à peu près ce profil est venu enrichir la compréhension de différentes pathologies, suggérant parfois des sous-types ou au contraire une nouvelle catégorie se greffant à une nosologie neuropsychologique en développement. C'est grâce à cette approche à la fois inductive et déductive que la neuropsychologie a pu raffiner ses modèles pour expliquer l'éventail des processus cognitifs impliqués dans une pathologie à soubassement neurologique. La dyslexie, par exemple, examinée à partir du mode de traitement privilégié par l'enfant (assemblage ou adressage) pourra suggérer deux types distincts de dyslexie (dyséidétique et dysphonétique).
En dehors du cadre rigoureux de la recherche, mais s'appuyant sur les données empiriques que celle-ci nous a fourni, le neuropsychologue clinicien est habituellement appelé à détecter la présence d'une dysfonction cognitive pour distinguer ou dissocier un trouble d'origine neurologique d'une problématique d'origine affective. Il pourrait avoir à statuer sur l'étiologie d'une psychose (organique par intoxication ou psychiatrique). Parfois, il devra poser un diagnostic différentiel entre plusieurs types de désordres neurodéveloppementaux (ex. autisme vs déficience intellectuelle vs syndrome dysphasique). Le neuropsychologue sera généralement amené à faire une évaluation de l'étendue des déficits et des capacités résiduelles (dans un traumatisme crânio-cérébral par exemple) pour orienter la rééducation cognitive vers des stratégies de compensation.
À l'aide d'évaluations répétées, il sera à même d'établir un pronostic de détérioration (dans le cas de maladie dégénérative tel que les leucodystrophies ou certains cas de méningites) ou au contraire de mesurer la courbe de récupération à la suite d'un trauma-crânien ou d'une chirurgie cérébrale. Le neuropsychologue pourra être demandé pour évaluer les effets à court et à long terme de lésions cérébrales sur le développement (malformation artério-veineuse) ou les séquelles neuropsychologiques consécutives à un traitement médical telles la chimiothérapie et la radiothérapie. Les malformations congénitales du système nerveux central entraînant les grands syndromes neurologiques devraient aussi être une préoccupation pour le neuropsychologue. Comme ces cas sont extrêmement rares et que la déficience intellectuelle qui les accompagne est très sévère, les instruments d'évaluation sont le plus souvent inadéquats et la méthode de cas unique reste à peu près la seule avenue possible avec cette clientèle. Ces patients sont généralement vus en milieu hospitalier ou en milieu scolaire très spécialisé plutôt qu'en milieu scolaire régulier.
La majeure partie du travail du neuropsychologue consiste donc à dresser le profil neuropsychologique d'un enfant ou d'un adolescent qui présente un syndrome neurologique ou neuropsychiatrique, un trouble d'apprentissage ou même, tout simplement, des difficultés scolaires. Dans tous ces cas, l'évaluation aura pour but de spécifier la nature des fonctions atteintes ou préservées et de dégager le style cognitif privilégié par l'enfant. À la suite de son évaluation, le neuropsychologue doit rédiger un rapport qui permette d'identifier les besoins particuliers de l'enfant à partir de ses observations cliniques et des résultats de celui-ci, de décrire l'impact probable des fonctions touchées aussi bien sur les apprentissages que sur les activités de la vie quotidienne, de mettre en relief les fonctions préservées qui peuvent être utilisées pour compenser les déficits et de suggérer des stratégies de compensation pour aider l'enfant à mieux fonctionner dans les tâches académiques. Le rapport du neuropsychologue doit être rédigé aussi bien à l'intention des intervenants médicaux et paramédicaux, que des intervenants scolaires et des parents ; il doit être acheminé vers les ressources professionnelles identifiées en fonction des besoins spécifiques de l'enfant (ergothérapeute, orthophoniste, orthopédagogue, éducateur spécialisé, psychoéducateur, psychologue, neurologue, ou psychiatre). Le rapport doit susciter des rencontres multidisciplinaires en présence des parents pour unifier les interventions auprès de l'enfant.
Spécificité de l'évaluation neuropsychologique infantile
En neuropsychologie infantile, il ne s'agit pas de transposer les données de la neuropsychologie adulte et de les appliquer à l'enfant. C'est pourquoi la formation d'un neuropsychologue infantile doit avant tout passer par une bonne connaissance de la psychologie développementale à laquelle se greffent ensuite les connaissances plus spécifiques de la neuropsychologie plutôt que l'inverse ; l'intuition du clinicien d'expérience qui possède un éventail des réponses possibles que donne l'enfant normal à ses tests lui permet de faire une juste interprétation du fonctionnement cognitif de l'enfant même s'il n'a pas toutes les bases neurologiques des comportements. Au contraire, le jeune clinicien dont la solide formation en neuropsychologie s'appuie presqu'exclusivement sur les données adultes, risque de faire des interprétations farfelues qui ne cadrent pas avec la réalité de l'enfant. La connaissance du développement normal et du développement pathologique est indispensable au neuropsychologue infantile pour faire la distinction entre retard (c'est à dire un délai d'apparition dans l'acquisition d'une habileté cognitive) et trouble neurodéveloppemental (où l'organisation même des étapes d'acquisition est perturbée).
Le choix de la méthodologie utilisée lors d'une évaluation neuropsychologique est étroitement relié à l'objectif que cette dernière vise. En effet, le neuropsychologue qui s'intéresse à élargir le champ des connaissances dans le développement de l'enfant et celui qui souhaite développer un modèle explicatif d'une pathologie neurologique ou même d'une psychopathologie infantile utilisent une approche fort différente de celui dont les visées portent essentiellement sur un diagnostic, un pronostic ou une rééducation. Si dans les deux premiers cas, l'utilisation d'une batterie neuropsychologique extensive peut être tout à fait indiquée, elle risque, dans le dernier cas, d'être nettement insuffisante et de peu d'utilité en dépit d'une consommation astronomique de temps. Elle est en fait de peu d'intérêt pour la majeure partie des enfants d'âge scolaire en difficulté ou en trouble d'apprentissage pour lesquels on demande une évaluation neuropsychologique.
En milieu hospitalier, on continue d'utiliser des méthodologies expérimentales essentiellement localisationnistes quand on veut identifier chez un enfant le site du langage par exemple. La technique de l'amytal sodique (Jones-Gotman, 1990 ; Jones-Gotman et al., 1994 ; Loring, 1997) sera choisie si le neurochirurgien doit faire une hémisphérectomie pour traiter une épilepsie bilatérale incontrôlable qui cause une détérioration de plus en plus grande de la qualité de vie de l'enfant. Durant l'injection de l'amytal qui aura pour effet de rendre "silencieux" l'hémisphère anesthésié, le neuropsychologue cherchera à identifier l'hémisphère le plus fonctionnel impliqué dans l'expression et la réception du langage à l'aide d'une petite batterie non standardisée en raison du très petit nombre d'enfants soumis à une telle procédure, de la grande variation d'âge pour lesquels il faut trouver des tests appropriés et de la contrainte de temps imposée par la procédure elle même. Ayant déterminé celui des deux hémisphères qui répond le mieux aux tests de mémoire et de langage, le neurochirurgien pourra exciser l'hémisphère controlatéral.
Dans d'autres cas, le neurochirurgien doit opérer une tumeur cérébrale à laquelle il devra accéder dans son geste chirurgical ; on utilisera plutôt ici le "mapping" d'électrodes appliquées directement sur le cortex après crâniotomie ; durant la stimulation électrique de dipôles effectuée par le neurologue, le neuropsychologue évaluera le langage de l'enfant qui sera perturbé au moment où la stimulation portera sur le site actif impliqué dans le langage expressif et la zone responsable du langage réceptif. Le neurochirurgien pourra alors éviter ces zones bien circonscrites dans son parcours chirurgical. Ces techniques invasives sont cependant limitées à de très rares cas.
Contrairement à l'évaluation s'appuyant sur une batterie neuropsychologique, le clinicien qui s'interroge sur les causes d'une difficulté ou d'un trouble scolaire doit emprunter une démarche essentiellement hypothético-déductive ; il lui faut progressivement élaborer une hypothèse à partir des réponses qu'il obtient de l'enfant et qu'il articule au fur et à mesure qu'avance l'évaluation pour comprendre le tableau sémiologique de son patient. L'analyse successive des résultats obtenus aux tests administrés vient influencer le choix des instruments suivants. Il ne s'agit donc pas d'une batterie de tests fixe et appliquée indifféremment à tous les cas mais plutôt d'une succession d'ajustements faits en fonction des déficits mis en lumière à chacun des tests. Il s'agit d'un processus interractif entre l'intuition clinique, l'expérience et les connaissances théoriques. Ainsi les résultats parfois contradictoires pourront être mieux interprétés ou considérés comme des artéfacts.
D'une certaine manière, le clinicien s'appuie autant sur la méthode expérimentale qui lui fournit des données normatives que sur la méthode par étude de cas qui l'oblige constamment à réviser son hypothèse (pour une discussion entre les deux méthodologies, voir Eustache et Faure, 1996). Même s'il fait appel à son intuition et sa créativité, il a besoin d'instruments théoriquement fondés et méthodologiquement valides, dotés de données normatives. Les normes lui serviront de balise pour mieux situer son patient, mais ne l'asserviront jamais à des interprétations stériles. Cette double démarche de l'examinateur permettra une compréhension encore plus raffinée du profil cognitif de l'enfant qu'il évalue.
Le clinicien doit toujours chercher à comprendre la démarche cognitive de l'enfant qui sous-tend son raisonnement et permet de justifier ses réponses quelles qu'elles soient, aussi bien les bonnes que les mauvaises. Dans cette perspective, l'évaluation neuropsychologique infantile s'appuie largement sur le modèle d'investigation piagétienne. Comme en neuropsychologie adulte, le neuropsychologue infantile cherche à mettre en évidence des dissociations (échec dans une tâche, réussite dans une autre) pour valider le modèle cognitif propre de l'enfant qu'il se construit à travers les différentes épreuves administrées. À cette fin, le clinicien est souvent contraint de puiser dans un vaste répertoire de tests, parfois même d'utiliser des vieux tests dont l'étalonnage n'est pas à jour ou encore de construire ses propres tests pour aller valider une hypothèse ; dans les divers sous-tests bien connus qu'il utilise, il ne se prive jamais de faire une analyse exhaustive item par item à l'intérieur d'un même sous-test si celle-ci s'avère nécessaire pour mieux comprendre le fonctionnement cognitif de l'enfant .
Par ailleurs, l'évaluation neuropsychologique ne se limite pas seulement à l'identification des déficits mais accorde un intérêt égal, sinon plus grand, aux fonctions préservées chez l'enfant et sur lesquelles il pourra s'appuyer afin de proposer des pistes de rééducation ou des voies de compensation pour l'amener à mieux traiter l'information. Le neuropsychologue tente également de déceler si les troubles pour lesquels il est consulté sont primaires ou secondaires en particulier, dans le cas de troubles du comportement ; si ceux-ci apparaissent la résultante de difficultés relationnelles, il faudra sans doute proposer des interventions de nature psychothérapeutique. Inversement, si l'évaluation met à jour des troubles du langage et reflètent la présence d'une dysphasie même légère, il faudra d'emblée orienter l'enfant vers des services en orthopédagogie. Il est alors probable que les troubles du comportement soient secondaires à la dysphasie et susceptibles de se résorber si on traite le bon symptôme. Afin de mettre en relief l'importance relative de tous les déficits observés, il devient essentiel de vérifier l'ensemble des fonctions cognitives et d'en reporter les résultats sur un même tableau pour fin de comparaison. Ainsi, un enfant déficient léger pourrait être déclaré dysphasique à la condition que les tâches verbales soient significativement inférieures aux tâches non verbales (perceptuelles, mnésiques, de raisonnement etc.) même si ces dernières se situent, elles aussi, bien en deçà de la moyenne pour son âge.
Évaluation proprement dite et choix des instruments
Par une série de tests, dont chacun évalue une fonction cérébrale particulière, le neuropsychologue examinera les compétences verbales et non verbales. De même, seront testés les canaux par lesquels nous recevons l'information (auditif, visuel, tactile ou kinesthésique). Une autre série de tests explorera les processus (séquentiel ou simultané) privilégiés par l'enfant ; cette information sera précieuse pour identifier le style d'apprentissage de l'enfant (saisit-il mieux l'information lorsqu'elle lui est présentée par séquences brèves ou plutôt de façon globale ?) S'ajoutent encore de nombreux tests évaluant des fonctions aussi variées que le raisonnement, le langage, la mémoire et l'attention, la perception, la motricité et les praxies de même que les fonctions exécutives c'est à dire celles qu'on met en œuvre pour atteindre les buts qu'on se fixe lors des apprentissages. Tous ces tests fourniront en bout de ligne un profil neuropsychologique sur la base duquel le neuropsychologue est à même de formuler des recommandations pour aider l'enfant en troubles ou en difficultés d'apprentissage.
Toute évaluation neuropsychologique devrait comporter un bilan des fonctions intellectuelles verbales et non verbales 1) pour établir un standard de comparaison intra et inter-individuel 2) pour orienter les hypothèses de dysfonctionnement et le choix des épreuves complémentaires afin d'arriver à un diagnostic différentiel. En plus du fonctionnement intellectuel global, il s'avère généralement nécessaire d'investiguer aussi d'autres fonctions neuropsychologiques.
Les fonctions langagières. L'évaluation des diverses composantes expressives et/ou réceptives orale (dysphasie) et/ou écrite (dyslexie, dysorthographie) exige un matériel spécifique qui doit permettre de déterminer précisément la nature des troubles de la communication.
Les fonction attentionnelles et mnésiques. La fonction attentionnelle est de loin, la plus fréquemment touchée, même lors d'une atteinte cérébrale mineure qui pourrait être survenue très tôt dans la vie (détresse néonatale par exemple). On retrouve un déficit attentionnel chez un grand nombre d'enfants qui sont en difficulté d'apprentissage. L'évaluation de l'attention devrait comprendre des tâches verbales et non verbales, auditives et visuelles (capacité d'attention, attention soutenue, sélective, divisée, mémoire de travail etc.). Contrairement à l'adulte, la mémoire est beaucoup plus rarement atteinte chez l'enfant. En revanche, le clinicien doit découvrir quel type de stratégie l'enfant met en œuvre pour encoder l'information ou au contraire quelles stratégies lui font défaut pour consolider tel type de matériel. Une batterie d'efficience mnésique devrait comprendre des épreuves permettant d'évaluer les mémoires verbales et non verbales sous leurs différents aspects: immédiate, à court terme, différée, de récence, associative, épisodique, incidentelle, procédurale, encodage, consolidation, récupération, etc... selon les symptômes présentés.
Les fonctions perceptuelles (somesthésique, auditive et visuelle). Cette évaluation est nécessaire pour apprécier la compétence respective des différentes entrées sensorielles et orienter le cas échéant vers des stratégies compensatoires. L'évaluation comporte des tâches spécifiques pour distinguer les atteintes périphériques des atteintes du système nerveux central (agnosie visuelle, auditive, tactile...).
Les fonctions motrices et praxiques. Les tests de la fonction motrice peuvent mettre en évidence une faiblesse latéralisée indiquant la présence possible d'un site lésionnel, ou d'un ralentissement moteur accompagné ou non de problèmes de coordination uni ou bimanuelle. Ils sont à distinguer des tests praxiques dont le but est d'identifier une perturbation des mouvements propositionnels ou volontaires qui ne peut être attribuée à un trouble moteur primaire (apraxie idéo-motrice, idéatoire, constructive, d'habillage etc...).
Les fonctions exécutives. L'évaluation de ces fonctions a pour but de mettre en évidence l'utilisation par le sujet de stratégies de résolution de tâches appropriées à l'obtention d'un but. Cette habileté inclut les stratégies de planification, de contrôle des impulsions et des processus de recherche active en mémoire, de flexibilité de pensée et d'action.
En plus de ce bilan fonctionnel, l'évaluation neuropsychologique infantile peut aussi comporter l'évaluation des styles cognitifs propres à chaque enfant, si le cas référé présente un trouble d'apprentissage lequel est à distinguer des difficultés scolaires souvent passagères.
Enfin, il est essentiel que le neuropsychologue puisse évaluer au moins sommairement la personnalité de l'enfant pour comprendre l'importance des composantes affectives qui peuvent moduler voire modifier l'efficience de ses fonctions cognitives. Cette démarche lui permettra de préciser le tableau clinique. C'est ainsi que le neuropsychologue sera à même de poser des diagnostics différentiels entre une étiologie nettement organique (neurologique) et une pathologie psychogénique dont les présentations cliniques sont parfois similaires.
Neuropsychologie et milieu scolaire
La neuropsychologie infantile a rapidement intéressé le milieu scolaire. Une formation neuropsychologique de base auprès des futurs psychologues scolaires s'est même imposée dans certains programmes universitaires au Québec ; les psychologues d'expérience qui n'avaient pu bénéficier de ces nouveaux programmes s'y sont également intéressés et ont participé à des formations parallèles car la neuropsychologie répondait à beaucoup de leurs interrogations sur les difficultés scolaires que partageaient plusieurs des enfants qui leur étaient référés.
On estime la prévalence des difficultés d'apprentissage reliées à une problématique neurologique ou neurodéveloppementale à environ 10 à 15 % des enfants d'âge scolaire (Obrzut et Boliek, 1991). Compte tenu de leur sévérité et de leur durée, on y distingue les difficultés d'apprentissage (learning disability) des troubles d'apprentissage (learning disorder). Les difficultés d'apprentissage se rencontrent plus fréquemment. Elles sont généralement passagères et sont souvent la résultante de causes multifactorielles. En effet, bien qu'elles puissent découler d'un substrat neurologique fragile ou dysfonctionnel, il arrive aussi que le milieu scolaire ou familial contribue à exacerber le problème souvent par méconnaissance du phénomène. Des interventions qui seraient autrement appropriées pour la majorité des enfants deviennent inadéquates en regard d'un enfant en particulier qui présente telle ou telle difficulté d'apprentissage.
Les troubles d'apprentissage sont plutôt identifiés à une condition permanente que vit et vivra le sujet durant sa scolarité et qui aura des répercussions même dans sa vie adulte. On exclut ici les enfants qui présentent des troubles d'apprentissage en raison d'une déficience intellectuelle. Les troubles d'apprentissage pourront découler de conditions neurologiques sous-jacentes (épilepsie, paralysie cérébrale), de troubles neurologiques acquis (complication périnatales, neuropathologiques, traumatisme crânien, tumeur cérébrale ou autres, qui entraînent une perte des fonctions cognitives) ou de troubles neurodéveloppementaux qui ne sont pas toujours identifiables par les techniques médicales actuelles, même les plus modernes. On pense ici à des troubles du langage (dysphasie), à un trouble de la lecture (dyslexie), de l'écriture (dysorthographie) ou du calcul (dyscalculie), aux troubles de coordination motrice ou visuo-motrice (dyspraxie), au trouble de l'attention (déficit attentionnel) etc. On parle alors de troubles instrumentaux. Ces catégories nosologiques ne sont cependant pas étanches. Ainsi les troubles de langage peuvent coexister avec des troubles praxiques, une dyslexie peut s'accompagner d'un déficit de l'attention etc.
Ces problèmes spécifiques ne sont pas toujours faciles à identifier dans le cadre scolaire. Un des premiers indices qui signale la difficulté scolaire est souvent révélé par les faibles notes ou l'échec au bulletin. Le milieu invoque alors la paresse ou l'immaturité de l'enfant, le mauvais encadrement familial pour les devoirs et les leçons, le professeur incompétent qui n'a pas le tour avec son enfant... On sermonne ou on encourage l'enfant, on serre la visse à la maison, on change de professeur l'année suivante et malgré les nouvelles conditions mises en œuvre, l'enfant arrive encore avec un bulletin catastrophique.
Quand doit-on commencer à s'inquiéter ? Certains enfants apprennent de manière chaotique. Ce qu'on croyait acquis la veille ne l'est plus le lendemain. L'enfant arrive avec une bonne note au bulletin ; le semestre suivant s'avère un échec. Il fonctionne en dents de scie. Ce n'est pas tellement alarmant. D'autres enfants prennent un peu plus de temps à démarrer. Une brève intervention orthopédagogique suffit à amorcer les apprentissages. C'est quand l'échec se chronicise malgré les structures scolaires mises en place (orthopédagogue, psychologue, orthophoniste, éducateur spécialisé...) qu'il faut commencer à s'inquiéter.
Certains troubles sont plus faciles à reconnaître que d'autres. L'enfant qui présente un trouble de langage expressif ou une hyperactivité est plus rapidement détecté, souvent référé et traité soit par des séances d'orthophonie dans le premier cas, soit par un programme behavioral ou un traitement pharmacologique dans le second cas. D'autres problématiques demandent un examen plus approfondi. On pense entre autres à un trouble de la compréhension du langage alors que l'enfant s'exprime assez bien ou à un déficit de l'attention sans hyperactivité ou encore à un trouble de la lecture alors que l'enfant paraît si intelligent. Le déficit peut même passer inaperçu durant une longue période sans être dépisté, entraînant de ce fait chez l'enfant une perte d'estime de lui parce qu'il se croit paresseux ou pas assez intelligent. Alors il est urgent de consulter. Le neuropsychologue infantile est particulièrement habilité à poser un diagnostic de troubles d'apprentissage par le biais d'une panoplie de tests et par ses observations sur la façon qu'a l'enfant d'y répondre (voir plus haut).
Quand le diagnostic des troubles d'apprentissage est posé, que reste-t-il à faire ? Bien qu'on reconnaisse certaines stratégies utiles pour traiter un type spécifique de troubles ou de difficultés d'apprentissage, c'est toujours une approche au cas par cas qui est suggérée. De plus, tous les acteurs dans la formation académique de l'enfant sont sollicités, l'enfant lui-même, les intervenants scolaires et surtout les parents. Quelquefois les stratégies mises en place s'avèrent insuffisantes et il faut périodiquement en réviser l'efficacité. Le trouble d'apprentissage est souvent permanent malgré les solutions proposées ; il faut quelquefois apprendre à l'enfant ou aux parents à faire le deuil d'une capacité qui n'arrive pas à bien se développer. On pense ici au trouble de la dyslexie. Bien que certaines stratégies s'avèrent fort utiles pour améliorer les compétences en lecture, on sait que ces anciens dyslexiques éprouvent toujours une certaine appréhension dans les tâches de lecture, même à l'âge adulte. Il aura fallu alors trouver des mécanismes compensatoires pour contrer la difficulté, ou encore choisir une orientation qui ne mettra pas trop à contribution l'incapacité persistante. Surtout, il ne faut pas se décourager ou démissionner, il faut continuer à épauler l'enfant en difficulté. Les associations de parents sont souvent d'un grand recours pour redonner une énergie qui commence à s'épuiser. On y trouve des ressources intéressantes même s'il n'y a pas de recettes miracles.
En milieu scolaire, les comportements qui intéressent le neuropsychologue sont fondamentalement les processus cognitifs que l'enfant utilise pour accéder à l'apprentissage. Normalement, ces processus sont multiples chez tout enfant. Chez l'enfant en difficulté ou en trouble d'apprentissage (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie), on suppose que l'une ou plusieurs voies d'accès sont hypothéquées alors que d'autres sont intactes. Malheureusement, l'échec répété des interventions en milieu scolaire provient souvent d'une méconnaissance de l'existence des voies touchées ou intactes ou d'une mauvaise interprétation des processus en jeu dans l'apprentissage ou encore d'une exploitation à mauvais escient de ces processus chez l'enfant en difficulté. Le rôle du neuropsychologue consiste donc à identifier le plus clairement possible les processus cognitifs de l'enfant en difficulté afin d'orienter les interventions orthopédagogiques les plus pertinentes et les plus adéquates. De plus, comme le neuropsychologue dresse un portrait le plus exhaustif possible des forces et des lacunes de l'enfant, les intervenants (parents et enseignants) peuvent avoir des attentes plus réalistes, ce qui favorise généralement une meilleure interaction entre l'enfant et ses apprentissages.
Neuropsychologie développementale et psychopathologie
Une étroite collaboration s'établit de plus en plus entre la psychiatrie et la neuropsychologie. Les psychiatres se sont intéressés aux trouvailles que la neuropsychologie apportait dans le rapport entre comportements (desquels ils sont particulièrement proches) et structures cérébrales (domaines plus spécifiques des neurologues). La neuropsychologie s'est interposée entre ces deux spécialités que sont la neurologie et la psychiatrie. L'évaluation neuropsychologique apporte un éclairage nouveau aux manifestations de la pathologie dont le champ était jadis réservé à la pédopsychiatrie ou aux psychologues cliniciens le plus souvent d'orientation analytique ou psychodynamique. Le profil neuropsychologique de ces jeunes patients vient enrichir leurs descriptions nosologiques. Grâce à une meilleure compréhension de l'impact de séquelles neurologiques sur le comportement des enfants, la psychiatrie fait des progrès dans l'interprétation des dynamiques qui sous-tendent certaines affections. Des adolescents autrefois étiquetés délinquants dont la sévérité des symptômes affectait la famille et la rendait dysfonctionnelle peuvent maintenant être considérés comme des jeunes perturbés en raison d'un système neurologique passablement immature. La neuropsychologie a également considérablement apporté à la compréhension de l'autisme, de l'Asperger, des troubles envahissants du développement, du syndrome de Tourette, de l'hyperactivité, du trouble des conduite.
Elle continue d'être un outil précieux dans des diagnostics différentiels entre des manifestations neurologiques qui prennent l'allure d'un tableau psychiatrique. La neuropsychologie clinique a récemment été particulièrement féconde vis-à-vis une clientèle clinique référée en pédopsychiatrie pour des problèmes importants d'inadéquacité dans leur relation avec les pairs. Ces enfants souvent décrits comme brillants à cause d'une excellente communication verbale, étaient rarement évalués par le psychologue scolaire qui aurait pu détecter une disparité importante entre les fonctions verbales et les fonctions non verbales ; on aurait ainsi pu reconnaître le tableau typique d'un syndrome d'hémisphère droit ou syndrome de dysfonctions non verbales. Cependant et à juste titre comme le soulignent Lechevalier et Eustache (1999) "La neuropsychologie risque d'être d'une piètre utilité à la psychopathologie si les outils théoriques et méthodologiques de la première sont appliqués sans discernement à la seconde" (page 526).
Limites de l'évaluation neuropsychologique chez l'enfant
La neuropsychologie jouit actuellement d'une grande popularité à cause de son importante contribution à la compréhension de l'enfant qui présente aussi bien un retard d'apprentissage, qu'un trouble neurodéveloppemental ou neuropsychiatrique. Le nombre de neuropsychologues infantiles est encore nettement insuffisant pour répondre aux demandes d'évaluation auprès d'enfants et d'adolescents.
Malgré la richesse de l'information que la neuropsychologie apporte, on doit rester attentif aux nombreux pièges qu'elle rencontre dans son appréhension de l'enfant. La présente section met en relief quelques-unes des limites qui rendent parfois difficile une interprétation qui doit être nuancée par le jugement du praticien durant son évaluation.
Parce que l'enfant est en constant développement, on observe, même à des âges identiques, des différences inter-individuelles plus grandes chez l'enfant que chez l'adulte. Ardilla et Rosselli (1996) observent entre autres que les signes neurologiques discrets sont significativement plus fréquents chez les enfants de faible statut socio-économique mais qu'ils diminuent spontanément avec l'âge. Hecaen signalait en 1976 que des lésions de même localisation chez l'enfant entraînaient une plus grande variabilité clinique que chez l'adulte.
À cause de la nature chaotique du développement (certains enfants développeront le langage plus tôt mais la marche sera plus tardive tout en restant dans les limites de la normalité), on trouvera davantage de différences intra-individuelles chez l'enfant. Des comportements qui paraissent pathologiques se résorberont avec l'âge au fur et à mesure de la maturation des structures cérébrales. Dans certains cas, le chevauchement de pathologies (coexistence d'un trouble de comportement, d'un déficit cognitif et d'une problématique affective) complique l'interprétation des manifestations pathologiques de l'enfant et l'identification de la meilleure intervention à prodiquer ou du meilleur traitement à proposer.
La multifactorialité des causes d'un mauvais ajustement scolaire ou social chez l'enfant rend parfois difficile l'établissement d'un bon diagnostic ou peut biaiser une interprétation. Le neuropsychologue devra être attentif à la présence de facteurs héréditaires beaucoup plus susceptibles de se retrouver dans les pathologies neurologiques que dans des manifestations situationnelles. Parce que l'enfant est plus perméable aux influences de son environnement, il faudra considérer le contexte familial, éducationnel, socio-culturel et scolaire dans lesquels il évolue.
La personnalité de l'enfant contribuera également à teinter les résultats de l'évaluation neuropsychologique et le clinicien en tiendra compte. Le contexte dyadique de l'évaluation devra également être considéré ; en effet, l'enfant ne se comporte certainement pas de la même façon lorsqu'il est seul avec un adulte étranger que lorsqu'il se retrouve en classe avec des personnes qui lui sont familières. Les résultats de l'enfant seront aussi tributaires de son état de santé et de son état psychologique au moment de l'évaluation.
Les mesures neuropsychologiques elles-mêmes constituent parfois une limite à l'évaluation. Malgré le foisonnement de batteries neuropsychologiques infantiles bien calibrées (le NEPSY, le CAS, etc.), la normalisation de tests plus spécifiques reste encore lacunaire. De plus, la composante langagière de ces instruments conçus auprès d'une population anglophone rend hasardeuse leur utilisation dans les milieux francophones sans une standardisation appropriée. Outre les problèmes d'accès à des instruments pertinents, de nombreux tests psychométriques souffrent de limites techniques notamment à cause des petits échantillons sur lesquels ils ont été établis ou d'un étalonnage souvent désuet.
Mises à part quelques tâches expérimentales très spécifiques qui n'ont souvent que peu de valeur écologique et prédictive dans l'établissement d'un diagnostic ou d'un pronostic, les tests psychométriques ne sont jamais purs ; ils mettent toujours en jeu une diversité de processus cognitifs. La rapidité avec laquelle de nouveaux instruments se sont multipliés, et l'utilisation encore trop fréquente de tests conçus pour les adultes mettent en cause la validité de construit de ces instruments, c'est à dire l'adéquacité entre la mesure et ce qu'elle est censée mesurer.
La sensibilité d'un test (discrimination fine entre les sujets) est l'une des qualités essentielles d'un bon instrument psychométrique. Pour augmenter cette sensibilité, on a abondamment utilisé la chronométrie. Elle peut en effet être intéressante pour mesurer la vivacité intellectuelle dans certaines tâches. Par contre, elle risque de se faire aux dépens de l'exactitude qui signe tout autant une bonne efficience cognitive. Certains auteurs, par des méthodes statistiques sophistiquées (exemple le C.A.S.) tentent de tenir compte des deux paramètres simultanément, mais les transformations mathématiques que les données subissent font perdre de vue l'interprétation clinique qu'elles sont censées permettre.
Malgré l'engouement qu'a suscité la neuropsychologie, d'abord dans ses premières études de cas qui ont permis de comprendre des présentations cliniques singulières, puis, peu à peu, par ses études de groupes qui ont pu mettre en relief des profils particuliers au sein de certaines populations cliniques, on ne doit pas perdre de vue qu'elle ne constitue qu'un instrument par lequel on observe l'enfant. Elle ne remplacera jamais la richesse d'une approche multidisciplinaire qui aura l'avantage d'examiner le même enfant à travers différents prismes et de confronter les diverses hypothèses qui s'élaborent autour de l'observation clinique pour expliquer ou établir les causes de la pathologie ou du trouble qu'il manifeste.