LA VISION ET LES PROBLÈMES D'APPRENTISSAGE

Marie-Claude Provost,
Geneviève Provost

Optométristes

La relation entre la vision et les problèmes d'apprentissage est étudiée depuis de nombreuses années. Plusieurs générations d'optométristes se sont succédé et ont présenté différentes conclusions suivant l'évolution des recherches. Après une revue de la littérature, voici une vision actuelle de l'optométrie au sein des problèmes d'apprentissage. Des études récentes démontrent des anomalies des voies optiques chez les dyslexiques. Les chercheurs (neurologues, psychologues, optométristes..) concernés par les problèmes de la dyslexie découvrent une fenêtre qui s'ouvre sur des recherches futures. À la lumière de ces informations, voici un survol de l'évaluation et des traitements visuels disponibles en optométrie fonctionnelle.

Rôle de l'optométriste

L'optométriste est un professionnel de première ligne, qui peut voir systématiquement tous les enfants dès l'âge de trois ans. L'examen visuel de base est couvert par la Régie de l'assurance-maladie pour les enfants (17 ans et moins). L'importance de l'examen de base annuel est d'autant plus grande que le dépistage scolaire de masse effectué par les infirmières a été aboli. La responsabilité de reconnaître les signes et les symptômes des problèmes visuels chez les lecteurs débutants incombe maintenant aux intervenants en milieu scolaire.

Il faut se rappeler que le lecteur débutant a tendance à utiliser davantage les informations visuelles qu'il a sous les yeux pour identifier les mots inconnus et que 80% de l'apprentissage de l'enfant passe par la vision. Durant les premières années scolaires, certaines habiletés visuelles sont plus importantes : l'enfant doit voir clair, simple, avoir des mouvements oculaires précis et une bonne perception visuelle afin de minimiser l'effort visuel et optimiser les gains obtenus durant l'enseignement pédagogique. Dans un stade de lecture plus avancé, l'enfant est plus mûr, et les habiletés visuelles laissent place aux habiletés verbales, qui prédominent alors. Cependant, si la fonction visuelle est anormale, les signes et les symptômes associés devront être traités par l'optométriste pour permettre une lecture soutenue sans effort. Ainsi, le rôle de l'optométriste est d'évaluer l'ensemble de la fonction visuelle et de traiter les anomalies visuelles pour augmenter l'efficacité en lecture. Il permet à l'enfant dyslexique de mieux profiter des traitements pédagogiques en diminuant l'effort visuel.

L'optométriste est conscient que le traitement de la dyslexie doit se faire à travers les intervenants scolaires ou spécialisés. Le temps d'intervention est alors optimisé et la thérapeutique se déroule en synergie avec d'autres professionnels. L'évaluation de l'analyse de l'information visuelle est effectuée lors d'une visite spécifique puis la communication de l'ensemble des résultats se fait à l'aide de rapports d'analyse visuelle. L'optométriste traitera les anomalies de la fonction visuelle, s'il y a lieu. Il existe différentes approches optométriques. Notre approche comprend l'optométrie générale, la rééducation visuelle, l'évaluation visuo-perceptivo-motrice et le traitement de la fonction visuelle.

Examen visuel

Voici un survol des problèmes visuels qui peuvent affecter le dyslexique. Ces problèmes contribuent à amplifier les difficultés du lecteur dyslexique. Cependant aucune relation de cause à effet n'a pu être isolée. Les évaluations se font à plusieurs niveaux. L'évaluation de l'efficacité visuelle comprend les erreurs de réfraction, l'accommodation, la vision binoculaire et les motilités oculaires. L'évaluation de l'analyse de l'information visuelle comprend les habiletés visuo-spatiales, la perception visuelle et les habiletés visuo-motrices.

1. Evaluation de l'efficacité visuelle

La première étape de l'évaluation est celle de l'efficacité visuelle. Une distinction importante doit être faite entre acuité visuelle et fonction visuelle. Un sujet myope (œil trop puissant ou trop long) d'aussi peu que -0.75 D (dioptrie) verra son acuité visuelle chuter à 20 /30 mais ne sera pas pour autant à risque d'avoir des problèmes en lecture. Au contraire, les myopes statistiquement semblent de meilleurs lecteurs.

Dans la littérature, deux états réfractifs sont plus fréquemment mis en relation avec les problèmes de lecture soit l'hypermétropie et l'anisométropie. Pour sa part, l'hypermétrope (puissance trop faible ou œil trop court) peut garder une vision claire par le mécanisme de l'accommodation. L'enfant n'est pas nécessairement conscient qu'il force ses yeux. Il peut se plaindre de vision fluctuante, de vision embrouillée, de céphalées frontales, de yeux qui fatiguent, il peut aussi se frotter les yeux, quitter la tâche ou perdre sa concentration. Un sujet hypermétrope non-corrigé de +3.00 D pourrait avoir une acuité visuelle normalisée de 20/20, et devra malgré tout, déployer une accommodation de +5.50 D en lecture. Il est beaucoup plus à risque d'avoir une vitesse de lecture diminuée. La correction de l'hypermétropie permet de diminuer l'effort visuel afin de mieux utiliser l'attention pour le décodage et la compréhension de texte. Dans les études, la prévalence de l'hypermétropie est plus élevée chez les lecteurs lents.Nous avons donc tendance à corriger pour des montants plus faibles d'hypermétropie chez les enfants ayant des problèmes d'apprentissage que chez les autres enfants. Heureusement, l'hypermétropie a tendance à diminuer avec l'âge, le besoin d'une correction se fera donc sentir surtout durant les premières années scolaires.

Nous pouvons aussi retrouver une inégalité de l'amétropie (puissance de l'œil) entre les deux yeux (anisométropie). Si cette différence est de plus de 1.00D, les études démontrent l'importance de la corriger pour stabiliser la fusion entre les deux yeux et pour aider au confort en lecture. En effet, il semble que les gains en lecture obtenus suite à un traitement pédagogique aient été supérieurs lorsque celui-ci était combiné à une correction optique de l'anisométropie.

Le sujet astigmate a un œil dont la puissance est différente d'un méridien à l'autre. Il a souvent une acuité visuelle normale pour de faibles montants d'astigmatisme. La correction diminue l'effort de focalisation. La faible prévalence de l'astigmatisme élevé n'a pas permis aux chercheurs de démontrer de liens possibles avec le mécanisme de la lecture. En clinique, l'analyse des différents tests oriente l'optométriste dans sa prescription.

L'accommodation est le mécanisme de focalisation de près et est constamment sollicitée durant la lecture (accommodation d'environ 2.50D à la lecture lorsque l'erreur de réfraction est corrigée). Les anomalies de l'accommodation touchent sa précision, sa puissance, sa flexibilité et sa relation avec la convergence. Les signes et les symptômes d'anomalies de l'accommodation sont les suivants : fluctuation de la vision de près, embrouillement lors de changements de fixation de la vision de près à la vision de loin (ou vice-versa), céphalées ou asthénopies (yeux qui brûlent, qui piquent...). Suivant certaines études, les désordres de l'accommodation sont plus fréquents chez les lecteurs lents. L'entraînement de l'accommodation peut se faire à l'aide d'exercices de push-up accommodatifs soit monoculaires ou binoculaires. La prescription de lentilles positives diminue la demande accommodative et peut être suggérée sous forme d'addition (double-foyer) ou de lunettes de lecture. La correction en lecture, en plus de diminuer l'effort accommodatif, augmente la grosseur des lettres, la distance de lecture et contrôle les ésodéviations.

La vision binoculaire normale est aussi très importante pour atteindre une efficacité visuelle supérieure. Une bonne coordination entre les deux yeux permet une vision claire, simple, confortable et stable. Elle aide la concentration et l'attention durant les longues périodes de travaux pédagogiques. Les instabilités de la vision binoculaire peuvent créer une déviation oculaire et peuvent provoquer les symptômes suivants: la vision double, des enchevêtrements des lettres ou de mots, des sauts de mots ou de lettres, des yeux qui tirent, des céphalées frontales et des asthénopies. Les instabilités binoculaires rendent la lecture plus difficile.

On peut mettre en évidence l'implication de la vision binoculaire par des études qui démontrent que la lecture des sujets ayant des problèmes de vision binoculaire est améliorée à la suite de l'occlusion d'un œil. En plus, certaines études indiquent une augmentation de l'incidence des problèmes de vision binoculaire chez les lecteurs lents, par contre d'autres infirment cette association. À la suite d'études spécifiques, cernant certains problèmes de vision binoculaire, la relation entre la performance en lecture et trois anomalies spécifiques de la vision binoculaire a été établie. Ces anomalies démontrent toutes une faiblesse à la convergence. La convergence est le mouvement que font les yeux lorsqu'ils tournent tous les deux vers l'intérieur (vers le nez). Ce mouvement est constamment sollicité durant la lecture. Les trois problèmes les plus fréquents en terme d'incidence sont : l'exophorie en vision de près ( une déviation maintenue latente grâce aux réserves fusionnelles en convergence ), les faibles réserves en convergence en vision de près ( faiblesse musculaire avec instabilité de fusion) et l'insuffisance de convergence ( les yeux qui ne peuvent converger à une distance plus courte que 7 cm). Que ces conditions soient associées à des problèmes d'apprentissage ou non, les traitements de rééducation visuelles seront entrepris pour stabiliser la vision. Les lecteurs lents en bénéficieront sans doute davantage connaissant la demande visuelle accrue à laquelle ils font face. Dans ces anomalies bien spécifiques, le traitement de rééducation visuelle augmentera les réserves fusionnelles, l'amplitude de convergence, la relation accommodation-convergence pour permettre à l'enfant dyslexique de mieux profiter du traitement pédagogique en lecture.

Parlons maintenant des mouvements oculaires et de la lecture. Chez un lecteur normal, les fixations sont peu nombreuses et de courte durée (250msec), l'empan de reconnaissance est de 6 à 8 caractères, il y a de longues saccades ( sauts de 8 caractères environ ) et peu de régressions (10 à 20 % des saccades). Par contre, chez un lecteur dyslexique, les mouvements oculaires sont anormaux. Les fixations sont nombreuses et de plus longue durée (ex : 330 msec), la longueur des saccades est courte et l'empan de reconnaissance est inférieur à 3-4 caractères.

Le traitement des mouvements oculaires est possible. Par exemple, les étapes du traitement peuvent débuter avec la précision des saccades grossières, puis des saccades plus courtes et se finaliser en augmentant la vitesse. Il permet de minimiser les erreurs de position des yeux, d'entraîner l'enfant à mieux se concentrer et d'augmenter son attention visuelle. Certaines études ont mis en évidence des effets positifs du traitement des mouvements oculaires sur la durée des fixations, le nombre de régressions, sur la vitesse et la compréhension durant la lecture.

Les mauvais mouvements oculaires peuvent aussi résulter de difficulté de décodage ou d'attention. Pour distinguer la nature causale ou secondaire des troubles de motilités oculaires dans les difficultés de lecture, différents types d'expérimentations ont été menées. Par exemple, certains chercheurs ont isolé des problèmes de saccades chez les lecteurs lents à travers des séquences de points n'utilisant en rien le décodage. Le but principal de l'entraînement des saccades est de maximiser le programme d'entraînement de la lecture en normalisant les anomalies primaires des mouvements oculaires.

L'efficacité du traitement de l'accommodation, de la vision binoculaire, des mouvements oculaires a été prouvée par plusieurs études. Les anomalies peuvent être traitées dans la majorité des cas. Les exercices se font à la maison (30 minutes/jour ), le suivi au bureau à toutes les 2-3 semaines. Les traitements sont de courte durée (quelques mois). Cette première portion du traitement augmente l'efficacité visuelle.

2. Evaluation de l'analyse de l'information visuelle

La deuxième partie de l'évaluation concerne l'analyse de l'information visuelle. Les habiletés visuo-perceptivo-motrices nous aident à avoir un portrait global de la sévérité des problèmes d'entrées visuelles. Ce champ est pratiqué conjointement avec d'autres professionnels. Nous évaluons les habiletés visuo-spatiales : la bilatéralité, la latéralité, la directionalité, puis l'analyse du traitement de l'information visuelle c'est-à-dire la perception visuelle. Elle comprend la discrimination visuelle, la relation visuo-spatiale, la constance de la forme, la mémoire visuelle, la mémoire visuelle séquentielle, la figure-fond, le " visual closure ". Finalement, nous évaluons l'habileté visuo-motrice et donnons des conseils d'ergonomie. La majorité de l'évaluation se fait à partir de tests standardisés. Nous cherchons à comprendre l'apprentissage de l'enfant à partir de son entrée visuelle et à cerner les ralentisseurs possibles.

La latéralité se développe en premier et prépare le concept de directionalité. La discrimination visuelle, la mémoire visuelle et la figure-fond sont les habiletés les plus souvent retenues dans la littérature lorsqu'on parle de la prévalence des faiblesses de perception chez les dyslexiques. Certains chercheurs soulignent que l'habileté visuo-spatiale en dehors de la lecture est plus développée chez les dyslexiques et nous pouvons le remarquer à travers leur grande force spatiale mathématique.

L'enfant éprouvant des faiblesses de discrimination visuelle peut avoir de la difficulté à apprendre et reconnaître des lettres, des chiffres et des similitudes ou différences subtiles dans les mots. Les problèmes de relation visuo-spatiale peuvent affecter le jugement de directionalité, ce qui pourrait chez certains individus rendre plus difficile l'identification des erreurs d'inversion.

La mémoire visuelle à court terme est directement impliquée au niveau des mots-étiquettes en lecture globale. Les anomalies de la mémoire séquentielle peuvent se refléter dans les erreurs d'épellation . La figure-fond est celle qui permet d'attirer l'attention de l'enfant sur une caractéristique spécifique ou une forme en gardant une conscience de sa relation avec les informations à l'arrière-plan. L'enfant qui a de la difficulté avec la figure-fond pourra apprendre plus facilement les lettres une à une contrairement à celles incorporées dans un mot. La " visual closure " permet à l'enfant de déterminer l'ensemble du stimulus par des indices visuels qui ne dévoilent pas tous les détails. En lecture, cette habileté nous permet de percevoir un mot entier que nous n'avons vu qu'en partie. Il faut noter que de développer la discrimination visuelle et la perception de la figure-fond, nous aide à améliorer nos habiletés de " visual closure ".

Le traitement de ces habiletés ne peut d'une façon isolée aider le dyslexique. Il doit toujours être combiné à un programme de traitement pédagogique et si nécessaire à un entraînement de la fonction visuelle. La stimulation de ces habiletés donne à l'enfant la conscience des éléments visuels à observer et lui permet de développer des stratégies. Mais particulièrement en ce qui concerne les faiblesses importantes de la mémoire visuelle, les tests d'évaluation permettent d'orienter les programmes d'apprentissage de la lecture, afin de contourner cette faiblesse grâce à d'autres approches multi-sensorielles.

L'intégration visuo-motrice est l'habileté à intégrer la vision avec le système moteur. Elle nous permet de reproduire une forme complexe en intégrant la vision avec la motricité fine. Pour l'évaluation, nous utilisons des tests standardisés de copie de formes. Il existe quatre niveaux d'entraînement de l'habileté visuo-motrice. Premièrement, nous entraînons la coordination générale de l'œil et de la main. Nous développons ensuite l'efficacité visuo-motrice en optimisant l'ergonomie. Puis, nous augmentons l'efficacité et la rapidité du contrôle de la motricité fine à l'aide de la vision (repères, visualisation, etc.). Finalement, nous développons l'habileté visuelle à guider l'action motrice en vue de reproduire des formes de plus en plus complexes.

L'intégration de la perception, de la capacité de reproduction des formes simples à complexes, et de l'organisation spatiale sont d'autres étapes à franchir. Pour notre part, nous avons tendance à référer en ergothérapie les problèmes importants de motricité globale ou fine.

3. Autres tests

Un test supplémentaire que peut utiliser l'optométriste dans son évaluation est le test de dépistage de dyslexie de Griffin (Test of Dyslexia Screening). Il s'agit d'un test qui a été conçu pour les optométristes en pratique privée. Il ne permet pas à l'optométriste de faire un diagnostic de dyslexie mais l'aide à situer la sévérité du problème en lecture, à comprendre le mode de lecture.

Test de dépistage de dyslexie de Griffin (1987)

La forme dyseidétique (visuelle) est l'anomalie de la perception du mot dans son ensemble (eidétique). Elle est une forme héréditaire autosomique dominante et est la plus difficile à traiter. Elle affecte la vitesse de décodage du mot, le décodage est phonétique, les fixations sont longues et les saccades sont plus courtes. Nous retrouvons des erreurs d'épellation. L'enfant écrit le mot comme il se prononce. La dysfonction cérébrale minime se situerait dans le fonctionnement du gyrus angulaire (gauche) du lobe pariétal (chez un droitier). Dans cette forme, des études démontrent des anomalies des mouvements oculaires qui sont constantes quel que soit le niveau de difficulté de texte et qui se retrouvent même avec des cibles non linguistiques.

La forme dysphonétique (auditive) est une anomalie qui se rencontre dans la lecture syllabique (phonétique). Cette difficulté se situe dans le mot d'attaque, dans l'intégration du son-symbole et amène des erreurs phonétiques. Cette forme est plus facilement traitable. La médiation de l'aire Wernicke du lobe temporal gauche et du lobe pariétal (chez le droitier) est requise pour l'analyse phonétique. Ce dyslexique décode plus facilement de façon globale les mots connus et fait des erreurs phonétiques d'épellation. S'il rencontre un mot inconnu, il a tendance à utiliser des indices du contexte pour faire des substitutions. Il décode lentement. Cette forme est plus associée aux problèmes de linguistique et auditifs.

La forme dysnemkinésique (motrice) est l'anomalie de la mémoire motrice de la formation des lettres. Elle est la plus facile à traiter. Ce processus linguistique est associé au cortex moteur de l'hémisphère gauche du lobe frontal (chez le droitier). Dans cette forme nous rencontrons une fréquence plus élevée d'inversions de lettres.

La forme mixte: est une combinaison de la forme dyseidétique et dysphonétique. Elle a une grande corrélation avec les déficiences des mouvements oculaires en clinique d'après Griffin. La majorité des dyslexiques possède les deux formes. La dyslexie est donc hétérogène. Chaque personne a une atteinte bien spécifique à elle.

Recherches récentes

1- Déficit des cellules magnocellulaires chez les dyslexiques

L'intégration de deux voies visuelles parallèles serait impliquée dans le processus de la lecture. Les deux voies visuelles sont le système transitoire (cellules magnocellulaires) et le système continu (cellules parvocellulaires). On retrouve aussi dans la littérature, une autre façon de les nommer: système temporel (magnocellulaire) et système spatial ( parvocellulaire). Chacun des deux systèmes a été identifié par des expériences psychophysiques basées sur l'anatomie et la physiologie des voies visuelles.

Chez certains dyslexiques, les cellules magnocellulaires sont plus petites par rapport aux sujets normaux (études anatomiques). Les études psychométriques démontrent que 75% des dyslexiques possèdent le portrait des anomalies des cellules magnocellulaires (déficit du système transitoire) Certains auteurs parlent d'anomalies de synchronisation entre les 2 systèmes: continu et transitoire. Il en résulte une persistance de l'information visuelle de la fixation précédente et une superposition des inputs visuels. Ce phénomène est susceptible de ne pas effacer l'information visuelle antérieure et de causer une imprécision de l'information visuelle présente. Ce défaut du processus de l'information temporelle semble avoir un effet sur la vitesse de lecture. Ce qui suggère qu'un des problèmes des dyslexiques se situerait au début du processus de la lecture. Ce défaut de l'input visuel dans le premier relais de la vision ( corps genouillé latéral ) est situé à un bas niveau de l'entrée de l'information visuelle, bien avant le niveau cognitif chez le lecteur lent.

2-Filtres colorées

L'utilisation d'un filtre coloré en lecture a été découverte et mise en marché par Helen Irlen, psychologue(1980). Les centres d'Irlen sont bien répandus à travers l'Australie, l'Angleterre et les E.U. Les filtres ou les lentilles d'Irlen sont utilisés pour augmenter le confort et la performance en lecture. L'évaluation est longue (150 filtres possibles) et coûteuse. Les filtres s'adressent à des lecteurs qui ressentent une anomalie de la perception visuelle appelé le " Scotopic Sensitivity Syndrome " (SSS). Les distorsions visuelles et la forte sensibilité à la lumière ressenties provoquent les symptômes suivants : trop grande brillance du fond, mots manquants ou sombres, lignes à travers le texte, lettres qui bougent, qui se soulèvent... Des symptômes visuels peuvent s'ajouter : embrouillement, diplopie, yeux qui larmoient, yeux rouges, maux de tête à la lecture, lecteur plisse les yeux, saute des mots, suit le texte avec son doigt, distance de lecture rapprochée, fatigue visuelle, problèmes de concentration ou d'attention... Certains optométristes ont critiqué le manque de preuves scientifiques et s'interrogent sur l'origine des symptômes visuels. Une recherche a démontré que 95% des sujets souffrant de SSS ont de façon significative des anomalies de la fonction visuelle. S'agit-il de problèmes de la fonction visuelle: d'accommodation, de vision binoculaire.... Ils proposent une évaluation complète en optométrie et des traitements d'efficacité visuelle si nécessaire...Malgré tout, certains ont trouvé que l'utilisation d'acétates colorés bleus ou le simple fait de réduire le contraste du matériel (ex : éclairage tamisé, varier la couleur des feuilles) pouvaient être des conseils pratiques et peu dispendieux pour produire des effets mesurables et définis.

Les filtres colorés ont piqué la curiosité des chercheurs et plusieurs ont étudié leurs effets sur le traitement de l'information visuelle. Les filtres bleus amplifient la réponse du système transitoire et aident à rétablir la synchronisation avec le système continu (aident la lecture chez 75% des dyslexiques et aident aussi chez le lecteur normal). Les filtres gris léger ou le verre dépoli diminuent le contraste et ralentissent ainsi le système continu (aident seulement le dyslexique). Le filtre rouge ralentit le système transitoire et nuit à la majorité des lecteurs en créant ou en amplifiant le délai entre les deux systèmes. Une autre étude par Harold Solan, optométriste et chercheur à l 'Université de New York, a étudié en 1998, l'effet des filtres bleus sur l'efficacité en lecture. Son étude mettait en relation les mouvements oculaires et la performance en lecture de deux groupes d'enfants de 10 ans. Les lecteurs lents ont vu leurs mouvements oculaires se normaliser et leur compréhension en lecture s'améliorer de 45% dans 87% des cas avec l'utilisation du filtre bleu (moins de régressions, fixations plus courtes..). Nous pouvons penser qu'il y a un lien entre l'amélioration des mouvements oculaires et la stimulation du système transitoire qui est d'après les recherches un des responsable de l'efficacité des mouvements oculaires.

3-Champs visuels périphériques et la lecture

Nous voulons vous présenter un autre sujet de recherche. Deux études sur le champ visuel périphérique et la lecture ont été effectuées au Québec par Jean-Yves Dionne optométriste. La première étude compare la mesure du champ visuel périphérique chez des lecteurs normaux et des lecteurs lents de 1ère année. Elle conclut que le lecteur lent a un champ visuel périphérique plus petit. Ce phénomène ressemble à celui de la vision en tunnel retrouvée lors de situations de stress et d'anxiété. Cette situation est réversible et probablement provoquée par une surcharge d'information visuelle. Dans la seconde étude, on analyse l'influence de l'étendue du champ visuel périphérique sur la vitesse de lecture chez des élèves de 4e année. On trouve une corrélation positive et significative entre l'étendue du champ visuel périphérique, la vitesse de lecture et le rendement en lecture On ne démontre, par contre, aucun changement au niveau de la compréhension de texte en fonction du champ visuel périphérique.

Il faut retenir que l'optométrie est une pratique de première ligne. La première visite de l'enfant chez l'optométriste se fait souvent bien avant l'école. Les habiletés visuelles sont importantes chez le lecteur débutant. L'hypermétropie, l'astigmatisme, l'accommodation, la vision binoculaire, les motilités oculaires et l'analyse de l'information visuelle sont à considérer pour optimiser l'efficacité visuelle. Il est donc important de s'assurer que tous les enfants en difficulté d'apprentissage ont eu une évaluation optométrique approfondie. La liste des signes et symptômes des problèmes visuels pourra être un outil pratique à utiliser.

L 'approche multidisciplinaire permet à l'enfant de mettre toutes les chances de son côté.