ÉVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE DU DYSLEXIQUE

Francine Lussier, Ph.D.

Neuropsychologue,
Hopital Ste-Justine
Directrice administrative CÉNOP-FL

     Comme pour tout enfant référé pour une évaluation neuropsychologique, une recherche soigneuse des antécédents personnels (médicaux, familiaux et scolaires) doit être entreprise auprès des deux parents si possible. Il est en effet important de savoir si l'enfant a des antécédents familiaux de troubles spécifiques d'apprentissage étant donné l'incidence génétique reconnue de cette problématique. L'enfant pourrait aussi avoir souffert éventuellement de dommages cérébraux à la naissance, plus susceptibles de causer des troubles généraux d'apprentissage. L'incidence d'otites à répétition, ayant même requis des interventions chirurgicales, doit aussi être considérée comme en relation souvent causale avec des imperceptions auditives ou des troubles de l'audition centrale. Il est par ailleurs intéressant de savoir si l'enfant a été soumis à des méthodes d'apprentissage de la lecture non conventionnelles ou parfois si différentes qu'il a pu connaître une rupture dans son rythme d'acquisition. L'observation de ses travaux scolaires en français et en calcul est également souvent instructive quant à la nature des erreurs mais aussi quant à l'effort que le sujet accorde à ses productions. La langue maternelle de l'enfant et celle(s) qu'il utilise à l'école et en dehors sont aussi à prendre en considération, surtout si ses capacités intellectuelles semblent plutôt inférieures à la moyenne. Par la suite, un bilan intellectuel au moins partiel est effectué, afin d'éliminer clairement l'éventualité d'un retard intellectuel, même léger. Il n'en demeure pas moins que les deux conditions (retard mental et dyslexie) peuvent aussi se rencontrer occasionnellement, le diagnostic n'étant alors posé qu'après plusieurs années de scolarisation et la persistance d'un écart significatif entre l'âge mental du sujet et son niveau de lecture ou d'orthographe.

     Lorsque le temps alloué à l'examen neuropsychologique est suffisant pour entreprendre une évaluation complète de l'intelligence, le WISC-III se trouve être bien entendu l'outil à privilégier. Le profil classique de Bannatyne (1971) se révèle souvent représentatif de ces enfants bien que de grandes différences individuelles puissent se présenter selon qu'il existe ou non des troubles associés. Les travaux de Bannatyne ont cependant établi que la plupart des dyslexiques obtenaient leurs meilleurs résultats dans les sous-tests "spatiaux" (Cubes, Assemblages d'objets et Complétement d'Images), des résultats plus moyens dans les sous-tests "conceptuels" (Vocabulaire, Similitudes et Compréhension), tandis que leurs notes les plus faibles étaient relevées dans les sous-tests "séquentiels" (Mémoire de chiffres, Code et Arithmétique), trois sur quatre sous-tests du profil ACID conventionnel. La prédilection d'un grand nombre de dyslexiques pour les activités visuo-spatiales par rapport aux tâches linguistiques est en effet largement observée dans la pratique clinique, de même que la fréquence de leurs déficits séquentiels et/ou attentionnels. Ces derniers sont d'ailleurs si souvent présents qu'il apparaîtrait difficile d'établir une cohorte de dyslexiques sans déficit attentionnel pour des fins de recherche.

     Selon les indices relevés au cours de l'évaluation intellectuelle, il pourra s'avérer pertinent de poursuivre l'investigation au niveau des processus attentionnels et mnésiques ou des capacités d'autorégulation frontale, ou encore des déficits plus proprement linguistiques, perceptuels ou visuo-spatiaux.

     Par la suite, une batterie d'évaluation de la dyslexie peut être alors proposée au sujet, batterie comprenant habituellement un certain nombre de tâches permettant de caractériser les déficits tant dans un registre auditivo-verbal que visuel ou oculomoteur.

Description des épreuves pouvant être proposées pour un diagnostic différentiel

I. Épreuves de perception, d'attention et de mémoire

Test de conscience phonologique Rosner la tâche consiste pour l'enfant à répéter le mot en élisant la syllabe initiale ou terminale ("bonjour", tu répètes mais tu ne dis pas "jour" qu'est-ce qui reste?) puis se complexifie au niveau des consonnes ("cou", tu répètes mais tu ne dis pas "k", prononcé phonétiquement ou encore "blanc", tu répètes mais tu ne dis pas "b"). Cette difficulté à manipuler les sons du langage est généralement considérée comme fondamentale chez un grand nombre de dyslexiques.

Test de répétition de chiffres V.A.D.S. (Visual Aural digit span): Cette répétition est effectuée sous 4 conditions au cours desquelles on augmente progressivement le nombre d'éléments à mémoriser (de 2 à 7 maximum). Dans la 1ère condition "oral-oral", le sujet doit répéter en écholalie la série de chiffres comme au WISC ou au K-ABC. Dans la seconde "oral-écrit", le sujet est invité à écrire la séquence après que l'examinateur l'ait prononcée oralement. Dans la troisième "visuel-oral", le sujet doit énoncer les chiffres en séquence, après avoir observé la série dix secondes sur un petit carton. Enfin, dans la dernière "visuel -visuel", il doit réécrire les nombres après les avoir observés, toujours dix secondes, sur les cartes qui lui ont été présentées tour à tour.

     Dans cette épreuve, on peut comparer les résultats du sujet selon que "l'entrée" est orale ou visuelle et également selon que la "sortie " est également orale ou visuelle. Les entrées visuelles se prêtant davantage à un traitement simultané se révèlent souvent plus efficientes chez le dyslexique que les entrées orales nécessairement séquentielles.

Répétition de syllabes sans sens Borel-Maisonny: La qualité de répétition des syllabes complexes (esp, stur...etc) et des polysyllabiques est informative quant à la perception et à la mémoire auditivo séquentielle des sujets évalués. Ces mêmes syllabes peuvent également être proposées sous dictée.

Reproduction de rythmes Stambak: La répétition correcte des rythmes (coups frappés sur la table, hors de la vue du sujet) fait appel à la mémoire auditive du nombre de coups mais aussi à la capacité de discriminer la durée des "espaces" entre ceux-ci. L'épreuve est donc sensible à un déficit tant de l'attention auditive que de la capacité de représentation mentale d'un déroulement temporel entrecoupé de pauses. Cette habileté de nature largement séquentielle est aussi fréquemment déficitaire chez les dyslexiques.

Dénomination rapide automatisée de Denkla ou RAN test: Cette activité précédemment décrite a pour principal but de vérifier la capacité du sujet à produire de façon "automatique " une réponse verbale à des stimuli visuels simples répétitifs. Une dissociation est attendue entre la dénomination des caractères graphiques (chiffres et lettres) et celle des couleurs et des images, dont le nom est pourtant appris souvent bien avant les précédents. Rappelons que les travaux de Denkla suggèrent que plus de 80% des sujets dyslexiques sont symptomatiques au moins dans 2 des 4 parties de ce test, en particulier pour la dénomination des couleurs et des objets. Par contre, selon Meyer, également rapportée, l'absence de ralentissement à cette épreuve pourrait signer un meilleur pronostic dans l'évolution de la problématique de lecture.

Target test (Reitan) ou mémoire visuelle Corsi: Ces deux tâches demandent au sujet de reproduire en imitation de l'examinateur une séquence de coups frappés sur des cibles réparties dans un espace bien défini (disposition régulière pour le "Target" et aléatoire pour le "Corsi"). À l'élément séquentiel se combine donc un souvenir de trajectoire de nature visuo-spatiale. Étant donné les habiletés visuo-spatiales généralement identifiées chez les dyslexiques, on peut s'attendre à de bien meilleurs résultats dans ces tâches qu'à la répétition de chiffres en présentation purement auditivo-séquentielle.

Nysoa K.D. ou Lignes enchevêtrées de Rey: Ces deux épreuves évaluent les capacités de rapidité oculo-motrice du sujet, dont l'atteinte peut être très marquée chez certains dyslexiques. Dans la première tâche, il s'agit de lire des chiffres disposés en rangées de plus en plus serrées et dont les espacements sur chaque rangée sont irréguliers. Pour effectuer la tâche, le regard doit donc accomplir une alternance de saccades et de fixations ainsi que des retours en arrière aux changements de lignes sans que le sujet ait évidemment le droit de se guider à l'aide du doigt, contrairement au RAN test où une telle aide est permise.

     Dans la seconde tâche, le regard doit suivre une ligne dont le tracé bifurque de façon imprévisible, sans la mêler avec les autres lignes de la page. La perception figure - fond est donc évaluée en plus de la rapidité du balayage visuel.

II. Épreuves d'orientation spatiale et de coordination

Latéralité Dellatolas et Orientation Droite-Gauche Piaget-Head: La première tâche évalue la préférence manuelle du sujet avec des ordres simples à partir d'objets réels (crayon, gomme à effacer, ciseaux, cuiller, brosse à dents...), qu'il doit manipuler. D'autres demandes permettent d'identifier également la latéralité de l'œil et du pied. Bien qu'une ambidextrie ou une latéralité croisée ne puisse être considérée comme responsable de la dyslexie, c'est souvent une condition associée qui peut notamment rendre plus difficile pour le sujet la mémoire de l'orientation appropriée des lettres et des chiffres.

     La seconde tâche évalue la connaissance des concepts droite - gauche sur l'enfant lui-même et par rapport à une personne qui lui fait face. La difficulté d'accès à ces concepts s'observe de façon très générale chez les enfants en difficultés d'apprentissage et ne constitue là encore qu'une condition éventuellement associée à la dyslexie.

Signes inversés Edfeldt (ou Reversal) et Orientation de lettres Jordan: Dans la première tâche, le sujet doit barrer toutes les cases dont les signes diffèrent. Il s'agit de figures simples non verbalisables parfois représentées en miroir l'une par rapport à l'autre, ce qui constitue une condition que les enfants en difficultés d'apprentissage reconnaissent plus difficilement. Par contre, chez les dyslexiques, dont les habiletés visuo spatiales sont souvent de bonne qualité, il est rare qu'ils fassent des erreurs autres qu'attentionnelles.

     Dans la deuxième tâche par contre, des caractères graphiques (lettres majuscules, minuscules et chiffres), donc verbalisables, sont présentés au sujet qui doit différencier ceux qui sont écrits correctement de ceux qui sont reproduits "en miroir". Cette tâche apparaît beaucoup plus significativement échouée par les dyslexiques que la précédente, en raison de l'effort requis d'évocation visuelle des formes graphiques que le sujet doit reconnaître habituellement en association avec leur dénomination.

III. Tâches de lecture et d'écriture

     Cette évaluation étant plus directement l'apanage des orthophonistes ou des orthopédagogues, nous ne proposerons pas dans cette section de textes particuliers de lecture ni de matériel à dicter. Rappelons seulement que ces outils doivent être soigneusement adaptés au niveau de scolarité du sujet pour permettre un diagnostic différentiel entre l'âge de lecture et les compétences académiques plus générales de l'élève. Une investigation des productions écrites spontanées et sous dictée complète généralement cette analyse.

     Un nouvel outil est toutefois présenté ici car il a été conçu directement dans le but de différencier les processus de lecture; il découle donc des travaux théoriques précédemment mentionnés et peut à ce titre être davantage considéré comme un outil neuropsychologique. Il s'agit de la Batterie d'Évaluation du Langage écrit et de ses troubles (BELEC), conçue en Belgique en 1994 et "fondée sur une approche psycholinguistique des mécanismes de traitement impliqués dans la reconnaissance (lecture) et la production (orthographe) du langage écrit", tel que le précisent ses auteurs (Philippe Mousty et son équipe). La batterie est elle-même divisée en deux parties: évaluation des habiletés de lecture et d'orthographe et celle des habiletés métalinguistiques (se reporter au chapitre correspondant dans l'ouvrage de Grégoire et Piérart (1994) pour la description des sous-tests).

     Dans sa première partie, la Belec comprend des tâches de lecture et d'orthographe et l'analyse des erreurs permet d'évaluer dans quelle mesure les procédures d'assemblage et d'adressage sont fonctionnelles, afin d'observer éventuellement une dissociation dans l'utilisation de ces procédures. (Un échec dans l'"assemblage" peut signer une dyslexie dysphonétique alors qu'un échec dans l'"adressage" correspond plutôt à ce qui est observé dans la dyslexie dyséidétique).

     La deuxième partie, essentiellement orale, évalue les compétences du sujet au niveau de l'analyse segmentale de la parole (en partie similaire au Rosner, précédemment décrit), de la perception fine de la parole et de la mémoire phonologique de travail, habiletés que les chercheurs ont reconnu unanimement comme étant symptomatiques chez le plus grand nombre des enfants dyslexiques.

     Le fait d'être neuropsychologues ne nous empêche évidemment pas de considérer pour chaque enfant dyslexique la résonance intime du drame que constitue un échec scolaire, surtout pour un sujet intelligent. Cependant, bien qu'un trouble de la relation maître - élève ou la persistance de graves problèmes familiaux puissent être des facteurs entravant l'apprentissage scolaire, ils ne sauraient être considérés comme responsables d'une dyslexie, telle qu'elle a été présentée dans ce chapitre. Ces conditions ne sauraient être en effet que des conditions aggravantes et non déclenchantes.

     Ceci dit, même lorsque tous les facteurs environnementaux apparaissent favorables, le pronostic de rééducation d'un dyslexique semble difficile à établir à partir du simple bilan diagnostic. Les facteurs qui sembleraient les plus prometteurs pourraient être les suivants:

1. précocité de l'intervention (dès 7 ans, lorsque le trouble se manifeste de façon massive);

2. fréquence de la rééducation: chaque jour 30 minutes semble préférable à 2 heures, une fois par semaine;

3. répétitivité des exercices: son but est d'automatiser les productions de l'enfant, pour affecter le plus possible l'énergie sur des activités de raisonnement, de conceptualisation et de mise en place de stratégies associatives compensatoires;

4. utilisation maximale de modalités multisensorielles: visuelle, auditive, tactile, kinesthésique, pour créer de multiples entrées mnésiques (mémoire contextuelle) et les charger de sens à travers des pictogrammes ou des anecdotes;

5. renforcement des fonctions préservées chez l'enfant plutôt qu'acharnement systématique à réduire ses déficits.

Conclusion

Un apprentissage réussi de la lecture et de l'orthographe est de façon certaine la résultante de processus mentaux complexes impliquant, ensemble ou isolément, des capacités de segmentation phonémique et de représentation orthographique des mots de la langue. La mise en place de ces habiletés suppose par ailleurs de la part du sujet qu'il puisse développer, à travers l'expérience de plus en plus précise de la structure orthographique de ces mots, des souvenirs d'évocations de nature auditive, visuelle et/ou kinesthésique (graphesthésique). Plus la réactivation de ces souvenirs s'effectuera de façon automatisée, plus la recherche nécessaire de la signification sera rendue possible tant au lecteur qu'au scripteur.

Le drame des sujets dyslexiques se joue en effet à la fois au niveau de la lecture et de l'écriture. Ne parvenant pas à se libérer des exigences instrumentales propres au décodage ou à la transcription fidèle des mots de la langue, leur pensée ne peut s'exprimer avec toute la souplesse que devrait permettre l'usage de l'écrit dans une démarche de réflexion et de mentalisation. Pour que cette barrière ne demeure pas insurmontable, tous les efforts sont requis tant au niveau des chercheurs que des cliniciens pour accéder à une véritable compréhension de ces problématiques et identifier, au cas par cas, les meilleures stratégies qui devraient permettre d'améliorer l'efficience des comportements de lecture aussi bien que d'écriture.

BIBLIOGRAPHIE

Denkla, M.B. et Rudel, R.G. (1976).
Rapid automatized naming (R.A.N.), dyslexia differentiated from other learning disabilities - Neuropsychologia vol. 14 p. 471-479 - Pergamon Press - England.